SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ……………………….

NIP : ………………………. (jika PNS)
Pangkat/Gol : ..................................... (jika PNS)
NUPTK : .....................................
Pangkat/Golongan : ………………………. (jika PNS)
Jabatan : Guru Kelas / Mapel ……….
RA/madrasah : ...........................................................
...........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Berstatus sebagai tenaga tetap pada RA/Madrasah/Sekolah *) pangkal;

2. Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS pada lembaga/instansi/badan pemerintah/pemerintah daerah
selain di madrasah satminkal;
3. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain RA/Madrasah tempat bertugas;
4. Belum pernah menjadi peserta sertifikasi baik melalu jalur Portofolio/PLPG maupun PPG baik
melalu Kemenag maupun Diknas/Dikbud;
5. Telah menduduki jabatan sebagai Guru dan sampai dengan sekarang masih menduduki
jabatan tersebut, dengan masa kerja
Pada Satminkal : TMT : ..... - ..... - ......... : masa kerja ..... tahun .... bulan
Sebelumnya : TMT : ..... - ..... - ......... : masa kerja ..... tahun .... bulan
Total : masa kerja ..... tahun .... bulan
6. telah menjadi guru sejak …-…- …. sampai dengan ….-…..-…….., dan sejak ….-…. -….
Sampai dengan sekarang secara terus menerus.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
isi pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia didiskualifikasi, atau dikenai sanksi
sesuai ketentuan.

……………,………………..
Mengetahui
Kepala yang menyatakan

ttd, cap materai Rp 6.000

Nama lengkap, .....................................

NIP. (jika PNS) NIP