INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA

PENILIK MUDA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
 IDENTITAS PENILIK PENDIDIKAN NON FORMAL SEKOLAH DAN PENILAI

A. IDENTITAS PENILIK PNF YANG DINILAI

1. Nama dan Gelar : ........................................................................
2. NIP : ........................................................................
3. NUPTK : ........................................................................
4. Pangkat/golongan ruang/TMT : ........................................................................
5. Jenjang Kepenilkan : ........................................................................
8. Bidang Kepenilikan : ........................................................................
9. TMT sebagai penilik : ........................................................................
10. Masa Kerja pada pangkat terakhir : ........................................................................
11. Jenis Kelamin : ........................................................................
12. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................
Pendidikan Terakhir/Program
13.
studi : ........................................................................
14. Jumlah sekolah/guru binaan : ........................................................................

B. UNIT TEMPAT BERTUGAS

1. Nama Instansi : ........................................................................
2. Alamat Instansi
a. Jalan : ........................................................................
b. Desa/Kelurahan : ........................................................................
c. Kecamatan : ........................................................................
d. Kabupaten/Kota : ........................................................................
e. Provinsi : ........................................................................
f. Kode Pos : ........................................................................
g. Telepon : ........................................................................
h. Faks. : ........................................................................
i. e-mail : ........................................................................
j. Website : ........................................................................

C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan : ........................................................................
Periode Pemantauan : .......................................................................
2. Petugas Asesor (I/II)*
a. Nama dan Gelar : ........................................................................
b. NIP : ........................................................................
c. Pangkat/golongan ruang : ........................................................................
d. Jenjang Kepenilikan : ........................................................................
e. Asal Instansi/Organisasi : ........................................................................
f. Jabatan : ........................................................................
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PENILIK MUDA

TUGAS HASIL
BUTIR PENILAIAN INDIKATOR HASIL ANALISIS PENILAIAN
NO POKOK/INDIKATOR KINERJA ASPEK/BUKTI
KINERJA YA TDK
A. PENGENDALIAN MUTU PROGRAM PAUD NI
1 Merencanakan 1.1 Menyusun rencana tahunan a. SK pembentukan tim
program pengendalian mutu PAUD NI penyusun rencana
pengendalian mutu a. Ketua kerja tahunan
PAUD NI b. Anggota b. Surat pernyataan dari
pejabat yang ber
wenang
c. Daftar hadir pertemu
an pembahasan
/presentasi
d. Rencana tahunan
yang telah disahkan
pejabat yang
berwenang
1.2 Menyusun rencana kerja a. Surat tugas untuk me
triwulan pengendalian mutu nyusun rencana kerja
satuan PNF triwulan dari pejabat
yang berwenang
b. Surat pernyataan dari
pejabat yg berwenang
c. Rencana kerja triwulan
yang disahkan oleh
pejabat yg berwenang
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
SKOR KOMPONEN PENYUSUNAN PROGRAM
2 MEMANTAU 1.1 Membuat instrumen a. Surat tugas untuk mem
PROGRAM PAUD NI pemantauan program PAUD buat instrumen
NI b. Surat pernyataan dari
pejabat yg berwenang
c. Instrumen Pemantauan
2.2 Mengumpulkan data a. Surat tugas untuk me
pemantauan program PAUD
ngumpulkan data pe
NI
mantauan dari pejabat
yang berwenang.
b. Surat pernyataan dari
pejabat yg berwenang
c. Tabulasi Data

2.3 Menganalisis hasil a. Surat Tugas Meng

pemantauan pelaksanaan analisis hasil Pemantau
program PAUD NI an
b. Surat pernyataan dari
pejabat yg berwenang
c. Laporan hasil analisis
 TUGAS
NO POKOK/INDIKATOR BUTIR PENILAIAN INDIKATOR
KINERJA KINERJA
2.4 Membuat desain diskusi
terfokus hasil pemantauan
2.5 Melaksanakan diskusi
terfokus hasil pemantauan
a. Ketua
b. Anggota
2.6 Menyusun laporan hasil
pemantauan
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
SKOR KOMPONEN PEMANTAUAN PROGRAM PUDNI
3 MENILAI PROGRAM 3.1 Membuat instrumen
PAUD NI penilaian program pada
satuan PNF berdasarkan
standar pendidikan
3.2 Melaksanakan, menganalisis,
dan melaporkan hasil
penilaian program pada
satuan PNF
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
SKOR KOMPONEN MENILAI PROGRAM PAUD NI
4 MEMBIMBING DAN 4.1 Melakukan pembimbingan
MEMBINA KEPADA dan pembinaan kepada
PTK PADA SATUAN PTKberdasarkan standar
PNF pendidikan dengan sasaran :
a. Perorangan
b. Kelompok
HASIL
HASIL ANALISIS PENILAIAN
ASPEK/BUKTI
YA TDK
a. Surat Tugas Membuat
desain diskusi terfokus
hasil pemantauan
b. Surat pernyataan dari
pejabat yg berwenang
c. Desain Diskusi terfokus
a. Surat Tugas Melaksana
kan diskusi terfokus
hasil pemantauan
b. Surat pernyataan dari
pejabat yg berwenang
c. Laporan hasil diskusi
a. Surat Tugas menyusun
laporan hasil pemantau
an
b. Surat pernyataan dari
pejabat yg berwenang
c. Laporan hasil pemantau
an
a. Surat Tugas membuat
instrumen penilaian
b. Surat pernyataan dari
pejabat yg berwenang
c. Instrumen penilaian
yang valid
a. Surat Tugas melakukan
kegiatan penilaian
b. Surat pernyataan dari
pejabat yg berwenang
c. Laporan hasil penilaian
a. Surat Tugas melakukan
kegiatan pembimbing
an
b. Surat pernyataan dari
pejabat yg berwenang
c. Rancangan bimbingan
d. Laporan hasil
pembimbingan

Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja

SKOR KOMPONEN MEMBIMBING DAN MEMBINA KEPADA PTK PADA SATUAN PNF
5 MENYUSUN 5.1 Menyusun laporan triwulan a. Surat Tugas menyusun
LAPORAN HASIL laporan triwulan
PENGENDALIAN b. Surat pernyataan dari
MUTU pejabat yg berwenang
c. Laporan triwulan yang
disyahkan oleh pejabat
 TUGAS HASIL
NO POKOK/INDIKATOR BUTIR PENILAIAN INDIKATOR HASIL ANALISIS PENILAIAN
KINERJA KINERJA ASPEK/BUKTI
YA TDK
yang berwenang

5.2 Menyusun laporan tahunan a. Surat Tugas menyusun

a. Ketua laporan tahunan
b. Anggota b. Surat pernyataan dari
pejabat yg berwenang
c. Laporan tahunan yang
disyahkan oleh pejabat
yang berwenang

Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja

SKOR KOMPONEN MENYUSUN LAPORAN HASIL PENGENDALIAN MUTU
Skor Komponen kinerja = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
*(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4+