PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

D I N A S P EN D I D I K A N
JL. H. Abdul Hamid Kompleks Pemkab Kab. Tangerang

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL (AN)

ASESMEN KOMPETENSI MINIMUM (AKM)
TAHUN AJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : Moda : Daring/Semi Daring

Alamat Sekolah : Hari/Tgl Monitoring :
Nama Kepala Sekolah : Waktu Pelaksanaan : Gel 1/Gel 2
Sesi :

A. DATA PESERTA

Jumlah Jumlah Jumlah

peserta peserta peserta yang
seharusnya cadangan tidak hadir Alasan Penggantiaan
Peserta
Peserta L P ∑ L P ∑ L P ∑

B. STATUS PELAKSANAAN AN-AKM

Pelaksanaan AN-AKM o Mandiri o Menumpang

C. KEGIATAN MONITORING

Skor
No Aspek yang dimonitoring Keterangan
1 2 3 4

A. Persiapan Pelaksanaan AN-AKM

1. POS AN-AKM Satuan Pendidikan

2. Program Kerja

3. SK Kepala Sekolah tentang pembagian tugas

penyelenggaraan/kepanitiaan AN-AKM
4. Berita Acara Sosialisasi kepada Orang tua siswa
 Skor
No Aspek yang dimonitoring Keterangan
1 2 3 4

B. Sarana Prasarana Pelaksanaan AN-AKM

1. Jaringan Internet

2. Media /alat yang di gunakan

3. Ruangan Ventilasi Baik

4. Sarana Mencuci Tangan

5. Thermogun

6. Ada Petugas Pengukur suhu badan

C. Pelaksanaan AN-AKM

1. Jadwal kegiatan AN-AKM

2. Berita acara pelaksanaan AN-AKM

3. Jurnal Pelaksanaan AN-AKM

4. Daftar Hadir Panitia AN-AKM

5. Daftar Hadir Pengawas Ruang AN-AKM

6. Daftar Hadir Peserta AN-AKM

7. Survey Karakter dan Survey Lingkungan Belajar

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Penyelenggaraan AN-

D.
AKM
laporan penyelenggaraan AN-AKM kepada komote
E.
sekolah dan Dinas Pendidikan Kab. Tangerang
Terdapat banner peringatan larangan merokok, dan
F.
anjuran buang sampah pada tempatnya
Terdapat banner peringatan untuk Mematuhi Prokes
G.
terkait Penyebaran Covid – 19
Jumlah/skor perolehan

Predikat

Simpulan :

Saran :
 Skor
No Aspek yang dimonitoring Keterangan
1 2 3 4

Tangerang, Oktober 2021

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah,

____________________________ Dr. Hj. Kamiri, M.Pd.

NIP. NIP. 197209042008012003

Nilai = Jml Skor ×100

84
= ………

= ………

= ………

Keterangan:
Predikat A = 91 S/d 100
B = 81 S/ d 90
C = 70 s/d 80