JAWA TIMUR
Instrumen
Tahun 2021
IDENTITAS LEMBAGA
NAMA : …………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………..
KAB/KOT : …………………………………………..
DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TIMUR
Jl. Gentengkali No. 33
SURABAYA
DATA LEMBAGA
Kecamatan : ……………………………………………………………………….
Kab/Kota : ……………………………………………………………………….
Telephone : ……………………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………….
I PENDAHULUAN
V PERTANYAAN
2018/2019
2019/2020
2020/2021
A. Tanah / Lahan
1 Pagar sekolah/tanah Memiliki pagar sekolah Ya / Tidak
Pagar Memiliki kunci yang aman Ya / Tidak
2 Lahan aman Jarak dari pantai
Ketinggian diatas permuakaan laut
Jarak dari pinggir sungai
Jarak dari gunung berapi
3 Peruntukan lahan Tingkat kemiringan lahan
Lokasi sekolah berada dalam sempadan
Ya / Tidak
sungai
Jarak sekolah dengan lintasan kereta api
4 Gangguan lahan Jarak sekolah dari pembuangan limbah
pabrik
5 Peruntukan lahan Izin pemanfaatan tanah dari Pemda Sesuai
Tidak
6 Status kepemilikan Nomor sertifikat tanah/izin pemanfaatan Sesuai
dari pemegang hak Tidak
B. Kelengkapan Sarana Dan Prasarana
Ruang Pembelajaran Umum
a. Ruang Kelas Ruang Kelas
Jumlah ruangan teori
Kapasitas maksimun ruangan kelas
(orang)
b. Ruang Perpustakaan Ruang Perpustakaan
Luas ruang perpusatakaan
Lebar ruang perpustakaan
Nomor Pokok Perpustakaan (NPP)
…………………….
c. Ruang Laboratorium Ruang Laboratorium Komputer
Komputer
Luas laboratorium komputer
Lebar laboratorium komputer
d. Ruang Ruang Laboratorium Bahasa
Laboratorium
Bahasa Luas laboratorium bahasa
a. Sudah / Belum
b. Jika sudah, sebutkan nama instansi nya…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Waktu monevnya …………………………………………………………………...…..
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….…..…………………..………………………….
……………………………………………………………………………..………………………….
..……………………………………………………….…………………..………………………….
15. Pada saat ini bantuan apa saja yang dibutuhkan oleh Sekolah ?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
16. Apa Ada kendala/permasalahan dalam pelaksanaan tata kelola BPOPP
Tahun 2021 ? Jelaskan
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
............................., 2021
(........................................) (........................................)
Petugas Monitoring II
(...................................... )