PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KAB. MALANG
Jl. Simpang Ijen No. 02 Kota Malang 65119

MASA PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
TAHUN 2018
NAMA SEKOLAH : …………………………… NAMA KEPSEK : ……………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………… NPSN : .........................................
JML. SISWA KLS XI : …………………………… AKREDITASI : ……………………………..
JML. SISWA KLS XII : …………………………… TAHUN PELAJARAN : ……………………………..
A.JUMLAH PESERTA DIDIK BARU (KELAS X)
KeteranganJumlah …………………….*)
No. Kompli L P Jumlah Guru
Guru Guru
Produktif GuruNormatif RuangKelas
Adaptif BK
(Linier)
1
2
3
4
5

B. PENYELENGGARAAN MPLS
TIDAK
NO ASPEK YANG DIAMATI ADA KET.
ADA
A Persiapan
1 SK Kepanitiaan dengan pembagian tugasnya
2 SK Kasek untuk para Penyaji
3 Permendikbud No. 18/2016 tentang PLS
4 Pogram Kerja pelaksanaan MPLS dari Panitia/Sekolah
5 Buku Pedoman Pelaksanaan MPLS dari Dindik. Provinsi.
6 Kerjasama dengan BNN, TNI dan POLRI dalam pelaksanaan MPLS
7 Jadwal Pelaksanaan MPLS
8 Tata Tertib Pelaksanaan MPLS
9 Ruang pelaksanaan MPLS yang memadai
10 Barak/Pondokan/Markas pelaksanaan MPLS di luar sekolah
B. Pelaksanaan
1 Kegiatan dilaksanakan sesuai Jadwal Kegiatan
2 Sekolah mengundang Orang tua/Wali pada saat Pra MPLS
3 Surat Pernyataan Persetujuan orang tua/wali
4 Daftar Hadir Orang tua/Wali dari Siswa Peserta MPLS
5 Sekolah Melaksanakan Upacara Pembukaan MPLS
6 Kegiatan MPLS tiap hari diawali dengan membaca Doa dan dilanjutkan
menyanyikan lagu kebangsaan Indonesia Raya
7 Kegiatan MPLS tiap hari diakhiri dengan menyanyikan lagu wajib nasional
8 Materi sesuai Buku Pedoman Pelaksanaan MPLS
9 Narasumber dari TNI
10 Narasumber dari POLRI
11 Narasumber dari BNN
12 Selama MPLS, Peserta Didik mengenakan seragam sekolah asal atau
seragam dari sekolah SMK
13 Melibatkan 2 (dua) anggota OSIS untuk setiap rombel PLS
14 Daftar Nama/Hadir Petugas / Panitia
15 Daftar Nama/Hadir Penyaji
16 Daftar Nama/Hadir Siswa peserta MPLS
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KAB. MALANG
Jl. Simpang Ijen No. 02 Kota Malang 65119

Kesimpulan :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

*) yang sudah ada/dimiliki sekolah

Malang, ……………………..2018
Kepala Sekolah Mengetahui,
Pengawas Pembina ,

…………………………………….. ……………………………………..
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KAB. MALANG
Jl. Simpang Ijen No. 02 Kota Malang 65119

MASA PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
TAHUN 2018

NAMA SEKOLAH : …………………………… NAMA KEPSEK : ……………………………..

ALAMAT SEKOLAH : …………………………… NPSN : .........................................
JML. SISWA KLS XI : …………………………… AKREDITASI : ……………………………..
JML. SISWA KLS XII : …………………………… TAHUN PELAJARAN : ……………………………..

A.JUMLAH PESERTA DIDIK BARU (KELAS X)

JumlahSiswa JumlahRo Jumlah Jumlah Guru Jumlah
No. Peminatan
L P Jml mbel Guru *) BK*) RuangKelas*)
1 IPA
2 IPS
3 BAHASA
JUMLAH

B. PENYELENGGARAAN MPLS
TIDAK
NO ASPEK YANG DIAMATI ADA KET.
ADA
A Persiapan
1 SK Kepanitiaan dengan pembagian tugasnya
2 SK Kasek untuk para Penyaji
3 Permendikbud No. 18/2016 tentang PLS
4 Pogram Kerja pelaksanaan MPLS dari Panitia/Sekolah
5 Buku Pedoman Pelaksanaan MPLS dari Dindik. Provinsi.
6 Kerjasama dengan BNN, TNI dan POLRI dalam pelaksanaan MPLS
7 Jadwal Pelaksanaan MPLS
8 Tata Tertib Pelaksanaan MPLS
9 Ruang pelaksanaan MPLS yang memadai
10 Barak/Pondokan/Markas pelaksanaan MPLS di luar sekolah
B. Pelaksanaan
1 Kegiatan dilaksanakan sesuai Jadwal Kegiatan
2 Sekolah mengundang Orang tua/Wali pada saat Pra MPLS
3 Surat Pernyataan Persetujuan orang tua/wali
4 Daftar Hadir Orang tua/Wali dari Siswa Peserta MPLS
5 Sekolah Melaksanakan Upacara Pembukaan MPLS
6 Kegiatan MPLS tiap hari diawali dengan membaca Doa dan dilanjutkan
menyanyikan lagu kebangsaan Indonesia Raya
7 Kegiatan MPLS tiap hari diakhiri dengan menyanyikan lagu wajib nasional
8 Materi sesuai Buku Pedoman Pelaksanaan MPLS
9 Narasumber dari TNI
10 Narasumber dari POLRI
11 Naraumber dari BNN
12 Selama MPLS, Peserta Didik mengenakan seragam sekolah asal atau
seragam baru dari SMA
13 Melibatkan 2 (dua) anggota OSIS untuk setiap rombel PLS
14 Daftar Nama/Hadir Petugas / Panitia
15 Daftar Nama/Hadir Penyaji
16 Daftar Nama/Hadir Siswa peserta MPLS

Kesimpulan :
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KAB. MALANG
Jl. Simpang Ijen No. 02 Kota Malang 65119

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

*) untuk semua jenjang (Kelas X, XI, dan XII)

Malang, ……………………..2018
Kepala Sekolah Mengetahui,
Pengawas Pembina ,

…………………………………….. ……………………………………..
NIP. NIP.