MODEL BB-3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Lilik

2. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Malang, 14 April 1972
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan*)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Jl. Welirang 28 RT 03 /RW 05
Kel. Sisir- Kecamatan Batu Kota batu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu, dan bersedia
untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya
sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratn bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

Malang, 19 April 2013

Yang menyatakan,
Materai

( LILIK )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/
Provinsi/Kabupaten/Kota*) Malang
Partai Gerakan Indonesia Raya ( GERINDRA )

Ketua Umum/Ketua Sekretaris Jendral/Sekretais

Atau sebutan lain)* Atau sebutan lain)*

(H.AHMAD SUBHAN) (AWANGGA WISNUWARDHANA)

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan