1

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDlKAN DAN KEBUDAYAAN
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
JI. Syech Nawawi AI Bantani Tlp.lFax (0254) 267061, 267061, 267064

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN USP SMK
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

IDENTITAS PENYELENGGARA

Nama SMK Penyelenggara :.................................................................

Alamat
Waktu Penyelenggaraan
Jumlah Peserta USP
Waktu Monitoring & Evaluasi
Petugas Monitoring
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
 2

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

USP SMK
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nama SMK : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................
Waktu Monitoring : .................................. 2020

NO KOMPONEN MONITORING SCORE/NILAI KETERANGAN

DAN EVALUASI
Tidak Ada Ada/Sesuai
/ Tidak
Sesuai

0 1 2

A PENYELENGGARA/KEPANITIAAN

1 Sekolah Menetapkan Kepanitiaan USP

2 SK Kepanitiaan di lampiri Uraian tugas (Job

Description) panitia
3 Sekolah menyusun POS USP*
4 Panitia menyusun Program Kerja USP*

5 Panitia Menandatangani Facta Integritas

6 Sekolah/Panitia Melakukan sosialisasi

USP 2020
B PESERTA

7 Panitia Menyusun Daftar Peserta USP

Tahun pelajaran 2019/2020
8 Adanya Daftar Peserta Peruangan

9 Jumlah Peserta Peruangan adalah 20 siswa

10 Setiap peserta memiliki Kartu Peserta yang

ditandatangani Kepala Sekolah dan di
stempel Sekolah
11 Peserta Menandatangani Daftar Hadir

12 Panitia menyusun /menetapkan Tata Tertib

Peserta
 3

C NASKAH SOAL

13 Tersedia Naskah Soal USP dengan

Bentuk Soal dan Jumlah Soal sebagai berikut
a. Pilihan Ganda : 40 Soal
b. Essay/Uraian : 5 soal
14 Waktu Pengerjaan Soal adalah 120 Menit

15 Tersedia Naskah Soal Cadangan dan

Susulan
16 Adanya Berita Acara pelaksanaan USP

D PENGAWASAN USP

17 Tersedia Jadwal Pengawas

18 Pengawas di tetapkan oleh Kepala

Sekolah/MKKS/Dinas Pendidikan
19 Adanya Tata Tertib Pengawas

20 Adanya Daftar Hadir Pengawas

21 Pengawas USP adalah guru yang

mata pelajarannya tidak sedang
diujikan.
22 Tersedia Daftar Serah Terima Naskah Soal,
Lembar Jawaban dll
E RUANGAN USP

23 Panitia membuat Denah Ruangan

24 Setiap Ruang diberi Nomor Ruangan

25 Setiap ruang USP ditempel pengumuman

yang bertuliskan
"DILARANG MASUK SELAIN PESERTA
UJIAN DAN PENGAWAS, SERTA
TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAWA
ALAT KOMUNIKASI"

26 Setiap ruang USP disediakan denah

tempat duduk peserta USP disertai foto
peserta yang ditempel di pintu masuk
ruang ujian
 4

27 Setiap meja dalam ruang ujian diberi

nomor peserta USP

28 Setiap Ruang di Awasi 2 orang Pengawas

29 Peserta Menempati satu Meja, dan jarak

antar Meja/Peserta sekurang-kurangnya 1
Meter
30 Pelaksanaan USP sesuai Jadwal yang telah
ditetapkan

JUMLAH SCORE

Nilai Hasil Monitoring = NP/NMX100

........ x 100 = .......... Predikat : SB / B / C / K

76

Keterangan:

NP : Nilai Perolehan
NM : Nilai Maksimal ( 28 x 2 ) = 56 dan 2x10 = 20 Total NM + 76

Score : Predikat
95- 100 : Sangat Baik
75- 94 : Baik
65- 74 : Cukup
≤ 65 : Kurang

Temuan dan Rekomendasi :

1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................

.................., ........................ 2020

Mengetahui,
Kepala Sekolah Pengawas/Petugas Monitoring

___________________ _________________________
NIP.............................................
 5

Keterangan:

NP : Nilai Perolehan
NM : Nilai Maksimal ( 28 x 2 ) = 56 dan 2x10 = 20 Total NM + 76

Score : Predikat
95- 100 : Sangat Baik
75- 94 : Baik
65- 74 : Cukup
≤ 65 : Kurang