PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO
KABUPATEN SIDOARJO - KOTA SURABAYA
Kantor Sidoarjo : Jl. Ponti No. 09 Lingkar Barat Telp: (031) 99706003
Kantor Surabaya : Jl. Jagir Sidosermo V Surabaya Telp (031) 99841277
Email : cabdin.sidoarjo@gmail.com, cabdinsby@gmail.com
SIDOARJO 61212

PEMANTAUAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN

SMA NEGERI/SWASTA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Status Akreditasi :

I. DATA PESERTA SMA

IPA IPS BHS
NO PESERTA KET.
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH
1. Terdaftar
2. Tidak Hadir
3. Hadir

II. HASIL PEMANTAUAN

Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
ada
A Tahap Persiapan Ujian
1 Program Kegiatan Ujian Sekolah (USP)
2 Daftar Nominasi Tetap (DNT) peserta ujian sekolah yang telah
ditandatangani Kepala Cabang Dinas Pendidikan
3 Surat Pernyataan Pertanggungjawab Mutlak atas kebenaran peserta
ujian sekolah
4 SK Kepanitiaan Ujian Sekolah dan pembagian tugasnya.
5 Tim Penyusun Naskah soal Ujian Sekolah
6 Melakukan sosialisasi kepada guru, peserta didik, dan Komite Sekolah
tentang kebijakan dan teknis pelaksanaan Ujian Sekolah (USP)
7 Pembagian sesi dan ruang untuk setiap peserta ujian beserta
komputer client yang akan digunakan selama ujian.
8 Jarak antara komputer yang satu dengan komputer yang lain
disusun agar antar peserta tidak dapat saling melihat layar komputer
dan tidak berkomunikasi.
9 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menandatangani surat
pernyataan bersedia menjadi pengawas ruang, proktor, dan
teknisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10 Server lokal, client, jaringan LAN, jaringan WAN, instalasi sistem, .
dan instalasi aplikasi Ujian Sekolah (USP)
11 Memiliki tahapan agenda kegiatan Ujian Sekolah (USP) hingga
pengumuman kelulusan
12 Jadwal ujian praktik
13 Jadwal ujian praktik susulan
14 Jadwal ujian tulis utama
15 Jadwal ujian tulis susulan
16 Naskah soal/panduan ujian praktek
17 Kisi-kisi Soal Ujian Tulis
18 Naskah Saal ujian tulis lebih dari satu paket
19 Kunci jawaban dan Pedoman penilaian
20 Sosialisasi Jadwal pelaksanaan Ujian Sekolah
21 Denah tempat duduk ujian tulis
22 Tata-tertib peserta ujian tulis
23 Tata-tata tertib pengawas ujian
24 Nomor Peserta Ujian yang dipasang di meja tempat ujian
25 Kartu Peserta Ujian
 Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
ada
26 Jadwal kepengawasan ujian
B Tahap Pelaksanaan
27 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menerima penjelasan dan
pengarahan dari Kepala Sekolah atau Ketua Panitia Ujian Sekolah
(USP)
28 Pengawas ruang memastikan bahwa peserta ujian tidak menggunakan
handphone sebagai alat untuk mencari atau mendapatkan jawaban soal
29 Setiap ruang ujian disiapkan Berita Acara Pelaksanaan ujian untuk
setiap sesi;
30 Setiap ruang ujian disiapkan Daftar Hadir Peserta ujian
31 Daftar hadir Pengawas dan Panitia
C Paska Ujian Sekolah
32 Menyiapkan petugas korektor ujian tulis
33 Memiliki SK Kriteria Kelutusan
34 Memiliki Daftar Kumpulan Nilai (DKN) rapor semester 1 sampai 6 yang
telah ditandatangani oleh kepala sekolah;
35 Memiliki cara menghitung (rumus) nilai akhir ujian sekolah sebagaimana
SK kriteria kelulusan, yang nilainya akan dituangkan dalam blanko ijazah
36 Sekolah telah menetapkan calon penulis ljazah

Catatan : ..............................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
........................

Sidoarjo,
Kepala Sekolah Pemantau,

NIP NIP
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO
KABUPATEN SIDOARJO - KOTA SURABAYA
Kantor Sidoarjo : Jl. Ponti No. 09 Lingkar Barat Telp: (031) 99706003
Kantor Surabaya : Jl. Jagir Sidosermo V Surabaya Telp (031) 99841277
Email : cabdin.sidoarjo@gmail.com, cabdinsby@gmail.com
SIDOARJO 61212

PEMANTAUAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN

SMK NEGERI/SWASTA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Status Akreditasi :

I. DATA PESERTA SMK

PROGRAM KEAHLIAN
NO. PESERTA JUMLAH KETERANGAN

1. Terdaftar
2. Tidak Hadir
3. Hadir

II. HASIL PEMANTAUAN

Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
ada
A Tahap Persiapan Ujian
1 Program Kegiatan Ujian Sekolah (USP)
2 Daftar Nominasi Tetap (DNT) peserta ujian sekolah yang telah
ditandatangani Kepala Cabang Dinas Pendidikan
3 Surat Pernyataan Pertanggungjawab Mutlak atas kebenaran peserta
ujian sekolah
4 SK Kepanitiaan Ujian Sekolah dan pembagian tugasnya.
5 Tim Penyusun Naskah soal Ujian Sekolah
6 Melakukan sosialisasi kepada guru, peserta didik, dan Komite Sekolah
tentang kebijakan dan teknis pelaksanaan Ujian Sekolah (USP)
7 Pembagian sesi dan ruang untuk setiap peserta ujian beserta
komputer client yang akan digunakan selama ujian.
8 Jarak antara komputer yang satu dengan komputer yang lain
disusun agar antar peserta tidak dapat saling melihat layar komputer
dan tidak berkomunikasi.
9 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menandatangani surat
pernyataan bersedia menjadi pengawas ruang, proktor, dan
teknisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10 Server lokal, client, jaringan LAN, jaringan WAN, instalasi sistem, .
dan instalasi aplikasi Ujian Sekolah (USP)
11 Memiliki tahapan agenda kegiatan Ujian Sekolah (USP) hingga
pengumuman kelulusan
12 Jadwal ujian praktik
13 Jadwal ujian praktik susulan
14 Jadwal ujian tulis utama
15 Jadwal ujian tulis susulan
16 Naskah soal/panduan ujian praktek
17 Kisi-kisi Soal Ujian Tulis
18 Naskah Saal ujian tulis lebih dari satu paket
19 Kunci jawaban dan Pedoman penilaian
20 Sosialisasi Jadwal pelaksanaan Ujian Sekolah
21 Denah tempat duduk ujian tulis
22 Tata-tertib peserta ujian tulis
23 Tata-tata tertib pengawas ujian
24 Nomor Peserta Ujian yang dipasang di meja tempat ujian
25 Kartu Peserta Ujian
26 Jadwal kepengawasan ujian
 Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
ada
B Tahap Pelaksanaan
27 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menerima penjelasan dan
pengarahan dari Kepala Sekolah atau Ketua Panitia Ujian Sekolah
(USP)
28 Pengawas ruang memastikan bahwa peserta ujian tidak menggunakan
handphone sebagai alat untuk mencari atau mendapatkan jawaban soal
29 Setiap ruang ujian disiapkan Berita Acara Pelaksanaan ujian untuk
setiap sesi;
30 Setiap ruang ujian disiapkan Daftar Hadir Peserta ujian
31 Daftar hadir Pengawas dan Panitia
C Paska Ujian Sekolah
32 Menyiapkan petugas korektor ujian tulis
33 Memiliki SK Kriteria Kelutusan
34 Memiliki Daftar Kumpulan Nilai (DKN) rapor semester 1 sampai 6 yang
telah ditandatangani oleh kepala sekolah;
35 Memiliki cara menghitung (rumus) nilai akhir ujian sekolah sebagaimana
SK kriteria kelulusan, yang nilainya akan dituangkan dalam blanko ijazah
36 Sekolah telah menetapkan calon penulis ljazah

Catatan : ..............................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
........................

Sidoarjo,
Kepala Sekolah Pemantau,

NIP NIP