PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO
KABUPATEN SIDOARJO - KOTA SURABAYA
Kantor Sidoarjo : Jl. Ponti No. 09 Lingkar Barat Telp: (031) 99706003
Kantor Surabaya : Jl. Jagir Sidosermo V Surabaya Telp (031) 99841277
Email : cabdin.sidoarjo@gmail.com, cabdinsby@gmail.com
SIDOARJO 61212

PEMANTAUAN PENILAIAN AKHIR SEMESTER GASAL

SMK NEGERI/SWASTA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : ...................................................................................

Status Akreditasi : ......
Alamat Sekolah : ...................................................................................
Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................

I. PESERTA PENILAIAN AKHIR SEMESTER

PROGRAM KEAHLIAN JUMLAH KETERANGAN
NO. PESERTA

1. Terdaftar
2. Tidak Hadir
3. Hadir

II. HASIL PEMANTAUAN

Tidak Ada
No. Unsur yang dipantau Keterangan
Ada Baik Perbaikan
1. SK Kepanitiaan
2. Rincian Tugas Panitia
3. Program Kerja Panitia
4. Perencanaan Anggaran
5. Pembagian Ruangan dan Isinya
6. Rancangan Penilaian
7. Kunci Jawaban dan Pedoman Penskoran
8. Jadwal Pelaksanaan Penilaian Akhir Semester
9. Daftar dan Jadwal Pengawas Ruang
10. Denah Ruang dan Denah Tempat Duduk
11. Nomor Bangku dan Nomor Peserta
12. Teks Tata Tertib Peserta
13. Tugas dan Tata Tertib Pengawas Ruang
14. Ruang Sekretariat
15. Berita Acara Penyelenggaraan
16. Daftar Hadir Peserta
17. Daftar Hadir Pengawas Ruang
18. Daftar Hadir Panitia
19. Kepala Sekolah Siap di Sekolah

Catatan : ...............................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................

Sidoarjo, ..........................................
Kepala Sekolah Pemantau,

...............................................................
...............................................................
NIP ....................................................
6