Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kepala Sekolah :
Hari / Tanggal :
NPSN :
Komp. Keahlian :
Depok, …………………………….
Mengetahui
Kepala SMK…….. Pengawas
(……………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP NIP