PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
Jl. Raya Cipeuyeum Desa Kertasari Cipeuyeum Kec. Haurwangi Kab. Cianjur

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN PENILAIAN SUMATIF AKHIR

JENJANG SDLB – SMPLB (PSAJ)
SLB TAHUN 2022/2023

1. Nama Sekolah : SLB NEGERI SUKANAGARA

2. NPSN : 20267753
3. Akreditasi Sekolah : A/ B/ C/ BELUM DIAKREDITASI. Nilai :93
4. Nama Kepala Sekolah : DR.H. AGUNG AMRIH GUNAWAN,M.Pd
5. NIP : 196411241992031008
6. No. HP Kepala Sekolah : 08156001825
Kurikulum yang
7. : Kurikulum 2013/ Kurikulum Merdeka
digunakan
8. Alamat : JL. RAYA SUKANAGARA KM 03
KEC. SUKANAGARA
9. Kabupaten/Kota : CIANJUR
10
Telp SLB/fax : -
.
12
Alamat email/Web : slbn.sukanagara.cianjur@gmail.com
.

TEKNIK PELAKSANAAN US
 TERTULIS : LURING DARING
 PENUGASAN
 PORTOFOLIO
 LAINNYA ……………………………………………………

REKAPITULASI PESERTA SDLB

NO. URAIAN A B C C1 D Autis SELURUHNYA
1. Terdaftar - 1 3 - - - 4
2. Mengikuti - 1 3 - - - 4
3. Tidak Mengikuti - - - - - - -

REKAPITULASI PESERTA SMPLB

NO. URAIAN A B C C1 D Autis SELURUHNYA
1. Terdaftar - - 3 - - - 3
2. Mengikuti - - 3 - - - 3
3. Tidak Mengikuti - - - - - - -
 KONDISI KELEBIHAN/
No. KOMPONEN Ada/ KEKURANGAN/
Tidak
Ya USULAN
1 Perlengkapan Administrasi PSAJ
a. Memiliki dokumen Peraturan-peraturan pemerintah
(UU, PP, Permendikbud, dan SE)
b. Menyusun dan memiliki POS PSAJ
c. Menetapkan Kriteria Kelulusan PSAJ
d. Menetapkan panitia pelaksana PSAJ
e. Menyusun dan memiliki Program Kerja

2 Instrumen US
a. Menyusun kisi-kisi PSAJ Pengetahuan
b. Menyusun instrumen, Kunci Jawaban, dan
Pedoman Penskoran PSAJ Pengetahuan
c. Membuat Kartu Soal PSAJ Pengetahuan
d. Menyusun kisi-kisi PSAJ Keterampilan
e. Menyusun instrument dan rubric PSAJ Keterampilan
f. Menyusun format penilaian PSAJ Keterampilan

3 Kepanitiaan
a. Terdapat Panitia penyelenggara PSAJ
b. Terdapat SK pengangkatan panitia PSAJ
c. Terdapat jadwal pengawas PSAJ
d. Terdapat deskripisi pembagian tugas panitia PSAJ
e. Panitia Ujian mengadakan rapat persiapan PSAJ
f. Menyelenggarakan sosialisasi US kepada orang tua
siswa

4 Pelaksanaan PSAJ
a. Sekolah melaksanakan jadwal PSAJ Keterampilan
sesuai POS
b. Sekolah melaksanakan jadwal PSAJ Pengetahuan
Sesuai POS
c. Sekolah melaksanakan PSAJ semua mata pelajaran
d. Sekolah mengalokasikan dana untuk kegiatan PSAJ
e. Sekolah memiliki rekapituasi nilai PSAJ
Keterampilan

PEMBIAYAAN
NO SUMBER DANA JUMLAH (Rp) TOTAL (Rp)
1. BOS PUSAT (APBN)
2. BPMU (APBD PROVINSI)
3. KOMITE
4. LAINNYA

KESIMPULAN/ SARAN
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
 Cianjur, Mei 2023

Kepala SLB Negeri Sukanagara Pelaksana Pemantauan/ Monev US

Dr.H. Agung Amrih Gunawan,M.Pd Drs. Agus Mulyawan, M.Si

NIP. 196411241992031008 NIP. 196611271993031005