INSTRUMEN

SUPERVISI KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN

Nama Sekolah : SD NEGERI 4 DENDANG Kecamatan : DENDANG

Nama Kepala Sekolah : BUKHARI,S.Pd.SD Mata Pelajaran : GURU KELAS
NIP. : 196802212005011002 Kelas/Program : 1
Nama Guru : SITI NURBAYA,S.Pd.SD Jumlah JTM : 25 JTM
NIP. : 196309252007012000 Semester : 1( ganjil)
Nama Supervisor : BUKHARI,S.Pd.SD Tahun Pelajaran : 2019/2020
NIP. : 196802212005011002 Tgl Supervisi/Pembinaan : 18 Nopember 2019

Kondisi
Ada
Komponen Supervisi Administrasi Tidak
No. Skor Catatan Pembinaan / Deskripsi
Perencanaan Pembelajaran Ada Belum Cukup Sesuai
Sesuai
Amat
(0) Sesuai (1) Sesuai (2) Baik (3)
Baik (4)

Kalender Pendidikan Sudah Sesuai

1 Kalender Pendidikan ✘
4
Amat Baik
Program Tahunan Sudah Sesuai Amat
2 Program Tahunan (Prota) ✘ 4
Baik
Program Semester Sudah Sesuai Amat
3 Program Semester (Prosem) ✘ 4
Baik

4 Silabus ✘ 4 Silabus Sudah Sesuai Amat Baik

Dokumen Rencana Pelaksanaan Dokumen RPP Kurikulum 2013

5 ✘
4
Pembelajaran (RPP) Sudah Sesuai Amat Baik
Jadwal Tatap Muka Ada dan Sesuai
6 Jadwal Tatap Muka ✘ 3
Baik
Buku Agenda Harian Guru Ada dan
7 Agenda Harian Guru ✘ 3
Sesuai Baik

Buku/Daftar Nilai (Sikap, Buku Daftar Nilai Ada dan Sesuai

8 ✘ 3
Pengetahuan, dan Keterampilan) Baik

Dokumen Analisis Kriteria

9 ✘ 3 KKM Ada dan Sesuai Baik
Ketuntasan Minimal (KKM)

Buku Daftar Hadir Siswa Ada dan

10 Daftar Hadir Siswa ✘ 3
Sesuai Baik
Buku Pengangan Guru Sudah Sesuai
11 Buku Pegangan Guru 4
✘
Amat Baik
Buku Teks Siswa Sudah Sesuai Amat
12 Buku Teks Siswa 4
✘
Baik
Jumlah Skor Perolehan 43 Klasifikasi Hasil/ Kategori
Nilai Ketercapaian 89.58 Baik (B)
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :

DENDANG , 18 Nopember 2019

Mengetahui,
Kepala Sekolah, Supervisor, Guru Mata Pelajaran,
BUKHARI,S.Pd.SD BUKHARI,S.Pd.SD SITI NURBAYA,S.Pd.SD
NIP. 196802212005011002 NIP. 196802212005011002 NIP. 196309252007012000
 INSTRUMEN
SUPERVISI / PEMBINAAN PELAKSANAAN PROSES PEMBELAJARAN
Nama Sekolah : Kecamatan :
Nama Kepala Sekolah : Semester : Tapel. :
NIP. : Alokasi Waktu :
Nama Guru : Tanggal Supervisi :
NIP. : Nama Supervisor :
Mata Pelajaran : NIP. :
KD / Tema :

Kondisi
Ada
Komponen Penilaian Pelaksanaan Proses Tidak
No. Skor Deskripsi
Pembelajaran yang diamati Ada Belum Cukup
Sesuai
Sesuai
Sesuai Sesuai Amat
(0) (1) (2)
Baik (3)
Baik (4)

A. Kegiatan Pendahuluan :
Memotivasi Peserta didik dalam memulai
1
pembelajaran
Mengkondisikan suasana belajar yang nyaman
2 (pengaturan tempat duduk, media, kesiapan alat bantu
pembelajaran)

Menyampaikan Tujuan, Kompetensi, Indikator,

3 Alokasi waktu, dan skenario kegiatan
pembelajaran.
Nilai Ketercapaian Kegiatan Pendahuluan :
B. Kegiatan Inti :
Penguasaan Materi dan Pengelolaan Pembelajaran
1. Kemampuan memfasilitasi pembelajaran :
a. Menguasai Materi pembelajaran

b. Menyajikan Materi secara sistematis

c. Menguasai Kelas
Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan
d.
alokasi waktu yang Direncanakan
2. Pelibatan Peserta didik dalam pembelajaran :
Menumbuhkan partisipasi aktif peserta didik
a.
dalam kegiatan belajar.
b. Merespon positif partisipasi peserta didik ✘

Menumbuhkan keceriaan atau antusiasme peserta ✘

c. ✘
didik dalam belajar
3. Integrasi Saintifik, Aspek HOTS, Kecakapan Abad 21 dan
dimensi pengetahuan dalam pembelajaran

a. Proses Saintifik (5M)

b. Aktivitas pembelajaran HOTS :

Tranfer Knowledge

Critical creativity

Problem Solving

c. Kecakapan Abad 21 (4C)

 Kondisi
Ada
Komponen Penilaian Pelaksanaan Proses Tidak
No. Skor Deskripsi
Pembelajaran yang diamati Ada Belum Cukup
Sesuai
Sesuai
Sesuai Sesuai Amat
(0) (1) (2)
Baik (3)
Baik (4)

d. Dimensi Pengetahuan

Pemanfaatan media/ sumber belajar dalam

4.
pembelajaran :
Menunjukkan Keterampilan dalam penggunaan
a.
media belajar
Menunjukan keterampilan dalam penggunaan
b.
sumber belajar
Melibatkan peserta didik dalam pemanfaatan
c.
media pembelajaran
5. Pelaksanaan Penilaian Pembelajaran :

a. Melaksanakan Penilaian Sikap

b. Melaksanakan Penilaian Pengetahuan

c. Melaksanakan Penilaian Keterampilan

Penggunaan bahasa yang benar dan tepat dalam

6.
pembelajaran :
Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan
a.
lancar.
b. Menggunakan bahasa tulis yang baik dan benar.

Nilai Ketercapaian Kegiatan Inti :

C. Kegiatan Penutup :
Memfasilitasi peserta didik merangkum materi
a. ✘
pelajaran
b. Melakukan refleksi proses dan materi pelajaran ✘ ✘

Nilai Ketercapaian Kegiatan Penutup :

Keterangan :
Klasifikasi Hasil /
A = 91 -100 (Amat Baik) Jumlah Skor perolehan Keterangan
B = 81 - 90 ( Baik)
C = 71 - 80 (Cukup)
D = 61 - 70 (Sedang) Nilai Ketercapaian
E < 61 ( Kurang)
Masukan terhadap penyajian pembelajaran, Rekomendasi dan Tindak Lanjut :

,
Mengetahui,
Kepala Sekolah, Supervisor, Guru Mata Pelajaran,

NIP. NIP. NIP.

 INSTRUMEN
SUPERVISI/PEMBINAAN PENILAIAN PEMBELAJARAN
Nama Sekolah : Kecamatan :
Nama Kepala Sekolah : Mata Pelajaran :
NIP. : Kelas / Program :
Nama Guru : Jumlah JTM : JTM
NIP. : Semester :
Nama Supervisor : Tahun Pelajaran :
NIP. : Tgl Supervisi :

Kondisi
Ada
Komponen Supervisi Penilaian Tidak
No. Skor Deskripsi
Hasil Belajar Peserta Didik Ada Belum Cukup Sesuai
Sesuai
(0) Amat
Sesuai (1) Sesuai (2) Baik (3)
Baik (4)

1 Buku Nilai

2 Catatan Nilai Hasil UH

3 Catatan Nilai Hasil UTS ✘

4 Catatan Nilai Hasil UAS

5 Penilaian Pengetahuan :
a. Tes Tertulis

b. Tes Lisan ✘

c. Penugasan ✘

d. Portofolio ✘

Pengolahan Nilai
6 ✘
Pengetahuan

7 Deskripsi Nilai Pengetahuan

8 Penilaian keterampilan :
Unjuk Kerja/ Praktik/
a. ✘
Kinerja

b. Projek ✘

c. Produk ✘

d. Portofolio

Pengolahan Nilai
9
Keterampilan

10 Deskripsi Nilai Keterampilan

11 Penilaian Sikap :
1) Observasi

2) Penilaian Diri

3) Penilaian antar peserta didik.

 Kondisi
Ada
Komponen Supervisi Penilaian Tidak
No. Skor Deskripsi
Hasil Belajar Peserta Didik Ada Belum Cukup Sesuai
Sesuai
(0) Amat
Sesuai (1) Sesuai (2) Baik (3)
Baik (4)

12 Pengolahan Nilai Sikap

13 Deskripsi Nilai Sikap

14 Analisis Kegiatan Remedial

15 Kegiatan Pengayaan

Analisis Penilaian dan Butir

16
Soal UH, UTS, dan UAS

17 Bank Soal

Jumlah Skor Perolehan Klasifikasi Hasil/ Kategori

Nilai Ketercapaian
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :

0, 0
Mengetahui,
Kepala Sekolah, Supervisor, Guru Mata Pelajaran,

NIP. NIP. NIP.

 JADWAL SUPERVISI AKADEMIK
Nama Sekolah : SD NEGERI 2 DENDANG
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020
Tanggal Pelaksanaan Supervisi Akademik

Supervisi
Mata Kelas/ Jam Jlh Supervisi
No. Nama Guru NIP. Semester
Tahun Kelengkapan Pelaksanaan Kegiatan Proses Pembelajaran Pelaksanaan Nama Supervisor NIP.
Pelajaran Prog Ke JTM Pelajaran Administrasi
Penilaian
Perencanaan
Pembelajaran
Pembelajaran Tanggal Waktu Kompetensi Dasar (KD)/ Tema

1 XII IPS.1 1.2 24 1 (Ganjil) 2019/2020 22 Oktober 2019 22 Oktober 2019 90 Menit 22 Oktober 2019 HERMAN, S.Pd 19620518 198811 1 001
 Tanggal Pelaksanaan Supervisi Akademik

Supervisi
Mata Kelas/ Jam Jlh Supervisi
No. Nama Guru NIP. Semester
Tahun Kelengkapan Pelaksanaan Kegiatan Proses Pembelajaran Pelaksanaan Nama Supervisor NIP.
Pelajaran Prog Ke JTM Pelajaran Administrasi
Penilaian
Perencanaan
Pembelajaran
Pembelajaran Tanggal Waktu Kompetensi Dasar (KD)/ Tema

Tanjungpandan, Juli 2019

Kepala Sekolah,

JANTIMALA, M.Pd
NIP. 19700103 199201 2 002
 INSTRUMEN
SUPERVISI KUALITAS DOKUMEN RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP)
Nama Sekolah : Mata Pelajaran :
Nama Guru : Kelas :
NIP. : Tahun Pelajaran :
Nama Pengawas : Kecamatan :
NIP. : Tgl Pelaksanaan :
Skor Ketercapaian
Ada Rata-rata Persentase
Aspek yang diamati Tidak
Ketercapaian per
Belum Cukup Sesuai Indikator RPP
Ada (0) Sesuai
Sesuai Sesuai Amat
Baik (3)
(1) (2) Baik (4)

A. Perumusan Indikator Pencapaian Kompetensi

1 Indikator sesuai dengan SKL-KI, dan KD ✘ ✘

2 Meliputi dimensi sikap, keterampilan, dan pengetahuan ✘

Menggunakan kata kerja operasional yang mengandung satu

3 ✘ ✘
prilaku
4 Mengandung satu prilaku yang dapat di observasi ✘ ✘

Mencakup tingkat berfikir tinggi (analisis, evaluasi, atau

5 ✘ ✘ ✘
mencipta)
Meliputi pengetahuan faktual, konseptual, prosedural, dan/atau
6 ✘ ✘ ✘
meta kognitif (learning how to learn)
Jumlah Skor Perolehan
B. Perumusan Tujuan Pembelajaran
7 Tujuan realistik, dapat dicapai melalui proses pembelajaran ✘

8 Relevan dengan kompetensi dasar dan indikator ✘ ✘

9 Mencakup pengembangan sikap, keterampilan, dan pengetahuan ✘ ✘ ✘ ✘

10 Mengandung unsur menciptakan karya ✘ ✘ ✘

Jumlah Skor Perolehan

C. Materi Pelajaran
11 Relevan dengan tujuan ✘

12 Sesuai dengan potensi peserta didik ✘ ✘

13 Kontekstual ✘ ✘

Sesuai dengan perkembangan fisik, intelektual, emosional, sosial,

14 ✘ ✘ ✘
dan spiritual peserta didik
15 Bermanfaat untuk peserta didik ✘ ✘ ✘

16 Materi yang disajikan aktual ✘ ✘ ✘

17 Relevan dengan kebutuhan peserta didik ✘ ✘ ✘

Jumlah Skor Perolehan

D. Media Belajar
18 Sesuai dengan tujuan pembelajaran ✘ ✘ ✘ ✘

19 Memudahkan peserta didik menguasai materi pelajaran ✘ ✘ ✘

20 Memfasilitasi peserta didik menerapkan pendekatan sainstifik ✘ ✘ ✘

21 Memberdayakan teknologi informasi dan komunikasi ✘ ✘ ✘ ✘

Jumlah Skor Perolehan

 Skor Ketercapaian
Ada Rata-rata Persentase
Aspek yang diamati Tidak
Ketercapaian per
Belum Cukup Sesuai Indikator RPP
Ada (0) Sesuai
Sesuai Sesuai Amat
Baik (3)
(1) (2) Baik (4)

E. Metode Pembelajaran
22 Sesuai dengan tujuan pembelajaran ✘ ✘ ✘ ✘

23 Sesuai dengan pendekatan sainstifik ✘ ✘ ✘

Sesuai dengan model-model inquiri, pembelajaran berbasis

24 ✘ ✘
masalah, atau proyek

25 Mengembangkan kapasitas individu dan kerjasama peserta didik ✘ ✘

Jumlah Skor Perolehan

F. Rencana Kegiatan Pembelajaran
26 Menampilkan kegiatan pendahuluan, inti, dan penutup ✘ ✘ ✘

27 Menjelaskan tujuan pembelajaran ✘ ✘

28 Merencanakan kegiatan peserta didik mengamati ✘ ✘

29 Merencanakan kegiatan peserta didik menanya ✘ ✘

30 Merancang kegiatan peserta didik mencoba ✘ ✘ ✘

Merancang kegiatan peserta didik menalar atau mengasosiasi

31 ✘ ✘ ✘
(eksplorasi, elaborasi, dan konfirmasi)
Merancang peserta didik membentuk jejaring atau
32 ✘ ✘ ✘
mengkomunikasikan produk penalarannya
33 Merancang kegiatan peserta didik berkarya atau mencipta ✘ ✘ ✘

Mengandung rencana kegiatan tindak lanjut (penugasan, remedial,

34 ✘ ✘ ✘
dan pengayaan)
Jumlah Skor Perolehan
G. Penilaian
35 Menilai ketercapaian indikator hasil belajar ✘ ✘

36 Mengukur sikap, pengetahuan, dan keterampilan ✘ ✘

37 Merancang penilaian otentik ✘ ✘

38 Merancang instrumen tes ✘ ✘ ✘

39 Merancang penilaian tugas ✘ ✘ ✘

40 Menetapkan pedoman penskoran ✘ ✘ ✘ ✘

Jumlah Skor Perolehan

Jumlah Skor Perolehan Seluruh Komponen
RATA-RATA PERSENTASE KETERCAPAIAN
KATEGORI
Kategori Ketercapaian : Skor Ketercapaian :
1. 91% ≤ % Ketercapaian ≤ 100% = Amat Baik (A) Skor = 4 Amat Baik (A)
2. 81% ≤ %Ketercapaian < 91% = Baik (B) Skor = 3 Baik (B)
3. 71% ≤ % Ketercapaian < 81% = Cukup ( C ) Skor = 2 Cukup ( C )
4. 61% ≤ % Ketercapaian < 71% = Sedang (D) Skor = 1 Sedang (D)
5. % Ketercapaian < 61% = Kurang ( E ) Skor = 0 Kurang ( E )
Rekomendasi :

Supervisor, Guru Mata Pelajaran …………….. ,

NIP. NIP.
 INSTRUMEN PENILAIAN
SUPERVISI MANAJERIAL PENGELOLAAN SEKOLAH

Nama Kepala Sekolah : Nama Sekolah :

NIP. : Kecamatan :
Nama Supervisor : Tahun Pelajaran :
NIP. : Tanggal Supervisi : s.d

Kondisi
KOMPONEN DAN INDIKATOR Ada
No. SUPERVISI MANAJERIAL Tidak Skor Deskripsi
Ada Sesuai Sesuai
PENGELOLAAN SEKOLAH Belum Cukup
(0) Sesuai (1) Sesuai (2)
Baik Amat
(3) Baik (4)

A. DOKUMEN PROGRAM RENCANA KERJA SEKOLAH (RKS)

1 Ada visi dan misi ✘

2 Ada tujuan sekolah

3 Ada sasaran/tujuan situasional

4 Ada analisis SWOT

Melaksanakan evaluasi diri sekolah
5
(EDS)

Memiliki RKS, Rencana Kerja Jangka ✘

6
Panjang (8th), mencakup 8 SNP

Memiliki Rencana Kerja Jangka

7 Menengah (RKJM, 4 tahun ), mencakup
8 SNP

Memilik Rencana Kerja Tahunan (1

8
tahun), mencakup 8 SNP ✘

Memiliki Rencana Kerja dan Anggaran

Sekolah (RKAS), memuat sumber
9 pendapatan sekolah dan penggunaan
untuk 8 SNP serta pembayaran gaji
Pegawai

10 Menyusun jadwal kegiatan

Ketercapaian Nilai Pembinaan Program Rencana Kerja Sekolah :

B. PELAKSANAAN RENCANA KERJA SEKOLAH (RKS)
Kurikulum Tingkat satuan pendidikan Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 ✘ 4
(KTSP) Pengelolaan

2 Kalender pendidikan / Akademik

3 Struktur organisasi sekolah atau madrasah ✘

SK. Pembagian tugas mengajar guru,

4
Bimbingan Konseling
SK. Pembagian tugas tenaga
5 ✘ ✘
kependidikan

6 Peraturan akademik ✘

7 Tata tertib sekolah/ madrasah

8 Kode etik sekolah/madrasah ✘

 Kondisi
KOMPONEN DAN INDIKATOR Ada
No. SUPERVISI MANAJERIAL Tidak Skor Deskripsi
Ada Sesuai Sesuai
PENGELOLAAN SEKOLAH Belum Cukup
(0) Sesuai (1) Sesuai (2)
Baik Amat
(3) Baik (4)

Pedoman penggunaan dan pemeliharaan

9 sarana dan prasarana (Laboratorium,
perpustakaan,dan fasilitas lainnya)

Pedoman biaya operasional

10
sekolah/madrasah

Ketercapaian Nilai Pembinaan Pelaksanaan Program Rencana Kerja Sekolah : 10.00 Kurang (E)
C. PENGELOLAAN KURIKULUM

1 Memiliki Buku I, KTSP ✘ ✘ 4 Ada dan Amat Baik Sesuai Standar Isi

2 Memilii Buku II, Silabus ✘ ✘

3 Memiliki Buku III, RPP ✘

4 Jadwal Pelajaran ✘ ✘

5 Petunjuk Teknis Proses pembelajaran

6 Buku Piket Guru ✘

7 Buku jurnal kelas ✘

8 Buku jurnal guru

9 Tata tertib peserta didik baru

10 Program UTS, UAS, US, UN

Laporan pelaksanaan program UTS,

11 ✘
UAS, US, UN
Ketercapaian Nilai Pembinaan Kurikulum : 9.09 Kurang (E)
D. PENGELOLAAN KEGIATAN KESISWAAN / EKSTRAKURIKULER
Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 Program Kerja Kesiswaan ✘ 4 Pengelolaan

2 Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) ✘

3 Masa pengenalan peserta didik baru ✘ ✘

4 Implementasi peminatan ✘

5 Implementasi lintas minat ✘

6 Buku Induk Siswa dan tertib pembukuan ✘

7 Buku mutasi siswa ✘

8 Buku klaper

9 Buku pengumuman

10 Majalah dinding ✘

11 Papan pengumuman ✘ ✘
 Kondisi
KOMPONEN DAN INDIKATOR Ada
No. SUPERVISI MANAJERIAL Tidak Skor Deskripsi
Ada Sesuai Sesuai
PENGELOLAAN SEKOLAH Belum Cukup
(0) Sesuai (1) Sesuai (2)
Baik Amat
(3) Baik (4)

12 Pengajuan Blanko STTB ✘

13 Buku Tanda terima STTB ✘ ✘

14 Laporan Penggunaan STTB ✘ ✘

15 Daftar Kumpulan Nilai Siswa ✘ ✘

16 File surat masuk/keluar kesiswaan ✘

17 Buku pembina upacara ✘

18 Buku Kumpulan Daftar Hadir siswa ✘ ✘

19 Buku/Daftar Penelusuran Alumni ✘

20 Kegiatan Layanan Pendidikan Lanjutan ✘

21 Pembinaan peserta didik untuk berprestasi ✘ ✘

22 Pencatatan prestasi peserta didik ✘

23 Kegiatan Layanan siswa inklusif

24 Melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler ✘

Ketercapaian Nilai Pembinaan Kesiswaan : 4.17 Kurang (E)

E. PEGELOLAAN PEMBIAYAAN
Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 Buku Kas Umum ✘ ✘ ✘
4 Pembiayaan

2 Buku Kas pembantu BOS Pusat (APBN) ✘

3 Buku Bank ✘

4 Buku tabungan BOS Pusat (APBN) ✘ ✘

5 Laporan bulanan BOS Pusat (APBN)

Melaksanakan pemeriksaan Kas oleh
6
Kepala Sekolah
7 Buku Pajak ✘

Buku Kas BOSDA (APBD Provinsi /

8
APBD Kabupaten) ✘

Buku Pajak BOSDA (APBD Provinsi /

9
APBD Kabupaten) ✘

Buku Tabungan BOSDA (APBD

10 ✘ ✘
Provinsi/ APBD Kabupaten)

11 Memiliki buku perencanaan belanja

12 Transparansi dan Akuntabilitas

Ketercapaian Nilai Pembinaan Pembiayaan : 8.33 Kurang (E)

F. PENGELOLAAN SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH
Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 Buku inventaris ✘ 4 Sarana dan Prasarana
2 Buku non inventaris ✘
 Kondisi
KOMPONEN DAN INDIKATOR Ada
No. SUPERVISI MANAJERIAL Tidak Skor Deskripsi
Ada Sesuai Sesuai
PENGELOLAAN SEKOLAH Belum Cukup
(0) Sesuai (1) Sesuai (2)
Baik Amat
(3) Baik (4)

3 Buku golongan barang ✘ ✘

4 Buku penerimaan barang ✘ ✘

5 Buku stock barang ✘ ✘

6 Buku pengeluaran barang ✘

7 Buku peminjaman barang ✘

8 Buku penghapusan barang

9 Buku catatan barang rusak ✘

Ketercapaian Nilai Pembinaan Pengelolaan Sarana : 11.11 Kurang (E)

G. PENGELOLAAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

1 Jumlah/Keterpenuhan Kepegawaian ✘
4 Ada dan Amat Baik Sesuai Standar PTK

Buku/Daftar Kepegawaian Berdasarkan

2 ✘
DUK
3 Daftar hadir guru/staf ✘ ✘

4 Notulen rapat ✘ ✘

5 File Pegawai ✘ ✘

6 Arsip hasil PKG ✘ ✘

7 Buku cuti ✘

8 File surat ijin guru/staf ✘ ✘

9 File pribadi guru ✘ ✘

10 Buku tamu umum ✘ ✘

11 Buku tamu pembinaan ✘ ✘

Buku catatan pribadi guru dan Kepala

12 ✘
Sekolah
13 Buku kenaikan gaji berkala ✘

14 Buku Kenaikan pangkat

Papan data pegawai lengkap dengan NIP,

15 ✘
Gol, Pangkat dll

Melaksanakan pengelolaan tenaga

pendidik dan kependidikan meliliputi
16 pembagian tugas, sistem penghargaan,
promosi dan penempatan, pengembangan
serta mutasi.

Ketercapaian Nilai Pembinaan Administrasi Kepegawaian : 6.25 Kurang (E)

H. PENGELOLAAN ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 Struktur Organisasi ✘ ✘ ✘ 4 Pengelolaan Perpustakaan

2 Program Kerja ✘ ✘

3 Buku kunjungan siswa ✘

4 Buku kunjungan pendidik/guru ✘

 Kondisi
KOMPONEN DAN INDIKATOR Ada
No. SUPERVISI MANAJERIAL Tidak Skor Deskripsi
Ada Sesuai Sesuai
PENGELOLAAN SEKOLAH Belum Cukup
(0) Sesuai (1) Sesuai (2)
Baik Amat
(3) Baik (4)

5 Buku pinjaman ✘ ✘

6 Daftar catalog atau E-katalog ✘ ✘

7 Daftar nama buku ✘

8 Grafik kunjungan siswa ✘ ✘

9 Tata tertib penggunaan perpustakaan ✘

10 Buku penerimaan buku ✘

11 Laporan bulanan ✘

12 Buku Induk Anggota Perpustakaan ✘ ✘

13 Daftar Buku Fiksi dan Non Fiksi ✘ ✘

14 Kartu Peminjam ✘ ✘

15 Catatan buku rusak dan/atau hilang ✘

Ketercapaian Nilai Pembinaan Administrasi Perpustakaan : 6.67 Kurang (E)

I. PELAKSANAAN KEGIATAN SUPERVISI AKADEMIK OLEH KEPALA SEKOL
Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 Memiliki program supervisi akademik ✘ ✘ ✘ 4 Proses
Menyusun rencana pelaksanaan supervisi
2 ✘
akademik (RPSA)

Melaksanakan supervisi administrasi ✘

3
perencanaan pembelajaran

Melaksanakan supervisi kunjungan kelas ✘

4
(proses pembelajaran)

5 Melaksanakan penilaian RPP ✘

Melaksanakan supervisi administrasi

6 ✘
penilaian pembelajaran
Menyusun rencana tindak lanjut hasil
7 ✘
supervisi akademik
Melaksanakan tindak lanjut hasil
8 ✘
supervisi akademik
9 Buku pembinaan khusus ✘

Memiliki program pengembangan ✘

10
peningkatan hasil pembelajaran

Untuk peningkatan kinerja guru,

11 ✘
dilakukan PKG
Ketercapaian Nilai Pembinaan Supervisi Akademik oleh Kepala Sekolah : 9.09 Kurang (E)
J. HUBUNGAN MASYARAKAT
Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 Memiliki Program Kehumasan ✘ ✘ 4 Pengelolaan
Buku pelaksanaan program kegiatan
2 ✘
humas

Melaksanakan evaluasi pelaksanaan ✘

3
program kehumasan
 Kondisi
KOMPONEN DAN INDIKATOR Ada
No. SUPERVISI MANAJERIAL Tidak Skor Deskripsi
Ada Sesuai Sesuai
PENGELOLAAN SEKOLAH Belum Cukup
(0) Sesuai (1) Sesuai (2)
Baik Amat
(3) Baik (4)

4 Menyusun RTL ✘

5 Buku notulen rapat ✘

6 Dokumen kegiatan Humas ✘

Dokumen Kerja dengan lintas

7 ✘ ✘
sektoral/DUDI

Media informasi kegiatan kehumasan

yang mendukung peningkatan
pelaksanaan pendidikan dan
8
pembelajaran di sekolah ( sistem
informasi dan manajemen elektronik,
media cetak dll)

Menyediakan fasilitas informasi yang

9 ✘ ✘
efisien,efektif dan mudah di akses

Mengembangkan komunikasi antar warga

sekolah di lingkungan nya secara efisien
dan efektif menggunakan media teknik
dan komunikasi: siaran radio,tv lokal,
10 stiker dan kalender, poster,
perlombaan,leaflet, dialog langsung,home
visit,partisipasi dalam kegiatan
masyarakat,dan penggunaan website atau
blog

Ketercapaian Nilai Pembinaan Hubungan Masyarakat : 10.00 Kurang (E)

K. PENGELOLAAN LABORATORIUM, DAN BENGKEL
Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 Strukrur Organisasi ✘ ✘ 4 Pengelolaan
2 Program kerja ✘

Tata tertib penggunaan laboratorium/

3 ✘ ✘
Bengkel
Jadwal penggunaan laboratorium/
4 ✘
Bengkel
5 Buku penggunaan alat saat praktek ✘

6 Buku penggunaan bahan saat praktek ✘

7 Daftar alat dan bahan

8 Laporan keadaan alat dan bahan ✘

Daftar inventaris alat/barang

9
laboratorium/ Bengkel ✘

10 Buku penghapusan alat ✘

11 Buku catatan alat bahan yang rusak ✘

Ketercapaian Nilai Pembinaan Pengelolaan Laboratorium : 9.09 Kurang (E)

L. PENGELOLAAN SARANA DAN PRASARANA RUANG KELAS
Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 Meja guru ✘ ✘ 4 Sarpras
2 Kursi guru ✘
 Kondisi
KOMPONEN DAN INDIKATOR Ada
No. SUPERVISI MANAJERIAL Tidak Skor Deskripsi
Ada Sesuai Sesuai
PENGELOLAAN SEKOLAH Belum Cukup
(0) Sesuai (1) Sesuai (2)
Baik Amat
(3) Baik (4)

3 Bangku siswa ✘

4 Meja siswa ✘

5 Buku Daftar Hadir/Absen siswa ✘

6 Buku Kemajuan/Jurnal kelas ✘

7 Daftar inventaris ruang kelas ✘

8 Gambar Presiden/Wakil Presiden ✘

9 Lambang NKRI (Gambar Pancasila) ✘

10 Daftar pengurus kelas ✘

11 Daftar kelompok belajar ✘

12 Daftar piket kelas ✘

13 Daftar kelompok 7K ✘

14 Alat-alat kebersihan ✘ ✘

15 Alat-alat Bantu KBM (penggaris dll) ✘

Fasilitas untuk pajangan produk

16
pembelajaran ✘

Ketercapaian Nilai Pembinaan Sarana dan Prasarana Ruang Kelas : 6.25 Kurang (E)
M. PENGELOLAAN KEGIATAN KERJASAMA DENGAN KOMITE SEKOLAH
Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 Ada Struktur Organisasi ✘ ✘ 4 Pengelolaan

2 SK. Pengurus Komite Sekolah ✘

3 Program Kerja Komite Sekolah ✘

4 Pelaksanaan program kerja ✘

5 Notulen rapat dan daftar hadir ✘

6 Buku Kas Komite Sekolah ✘

Buku penerimaan uang (Dana), barang ✘

7
dan jasa dari masyarakat

8 Laporan program kerja ✘

9 Menyusun rencana tindak lanjut (RTL) ✘ ✘

10 Dokumen kegiatan Komite Sekolah ✘

11 Ada ruang kerja Komite Sekolah ✘

Ketercapaian Nilai Pembinaan Kerjasama dengan Komite Sekolah : 9.09 Kurang (E)
N. PENGELOLAAN KEGIATAN 7 K
Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 Program kerja 7K ✘ ✘ 4 Pengelolaan

2 Pelaksanaan program kerja ✘ ✘

3 Evaluasi hasil pelaksanaan program kerja

 Kondisi
KOMPONEN DAN INDIKATOR Ada
No. SUPERVISI MANAJERIAL Tidak Skor Deskripsi
Ada Sesuai Sesuai
PENGELOLAAN SEKOLAH Belum Cukup
(0) Sesuai (1) Sesuai (2)
Baik Amat
(3) Baik (4)

4 Susunan personil pelaksanaan 7 K

Memelihara dan mengembangkan budaya

5 dan lingkungan sekolah serta pendidikan
karakter bangsa yang Pancasilais.

Ketercapaian Nilai Pembinaan Kegiatan 7K : 20.00 Kurang (E)

O. PENGELOLAAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN SEKOLAH (SIMS)

Mengelola sistem informasi manajemen

yang memadai untuk mendukung
Ada dan Amat Baik Sesuai Standar
1 administrasi pendidikan yang efektif dan ✘ 4 Pengelolaan
akuntabel, Adanya Program Pengelolaan
SIMS.

Menyediakan fasilitas informasi yang

2
efisien, efektif dan mudah di akses

Surat Keputusan / Surat Tugas Pengelola

3 Sistem Informasi Manajemen Sekolah
(SIMS)

4 Dokumen Pelaporan Data dan Informasi

Ketercapaian Nilai Pembinaan Sistem Informasi Manajemen (SIM) : 25.00 Kurang (E)

Keterangan :
A = 85 -100(Amat Baik)
B = 75 - 84 ( Baik)
C = 65 - 74 (Cukup)
D = 55 -64 (Sedang) Jumlah Skor Maksimum = 700 Klasifikasi Hasil / Kategori
E < 55 ( Kurang) Jumlah Skor Perolehan = 56
Nilai Ketercapaian Supervisi Manajerial
(Pembinaan Kepala Sekolah)
8.00 Kurang (E)

Rekomendasi dan Tindak Lanjut :

PELAKSANAAN PROGRAM RENCANA KERJA SEKOLAH (RKS), PENGELOLAAN KEGIATAN KURIKULUM,
PENGELOLAAN KEGIATAN KESISWAAN DAN EKSTRAKURIKULER, PENGELOLAAN PEMBIAYAAN, PENGELOLAAN
SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH, PENGELOLAAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN, PENGELOLAAN ADMINISTRASI
PERPUSTAKAAN, PELAKSANAAN SUPERVISI AKADEMIK OLEH KEPALA SEKOLAH, PENGELOLAAN KEGIATAN
HUBUNGAN MASYARAKAT, PENGELOLAAN LABORATORIUM, BENGKEL DLL, PENGELOLAAN SARANA DAN
PRASARANA RUANG KELAS, PENGELOLAAN KEGIATAN KERJASAMA DENGAN KOMITE SEKOLAH, PENGELOLAAN
KEGIATAN 7 K, PENGELOLAAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN SEKOLAH (SIMS), Komponen dan Indikator Manajerial
Pengelolaan Sekolah ini menjadi fokus pembinaan pada tahun yang akan datang.

,
Mengetahui,
Supervisor, Kepala Sekolah,

NIP. NIP.
 Cetak :
Hal. (1) s.d (8) saja
 INSTRUMEN PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
STANDAR ISI (SI)

Nama Sekolah : Nama Pengawas :

Nama Kepala Sekolah : NIP. :
NIP. :
Alamat Sekolah : Tanggal Pemantauan
Kecamatan :

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Kepemilikan 1 Dokumen KTSP berlaku dengan disahkan oleh Kepala Sekolah dengan
Dokumen KTSP pertimbangan Komite dan diketahui oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/ ✘

Kota/ Provinsi.
KTSP disusun dengan memperhatikan acuan operasional yang terdiri atas :
2 Agama ✘

3 Peningkatan Iman dan Taqwa, serta Akhlak mulia ✘

4 Persatuan nasional dan Nilai Kebangsaan

5 Tuntutan pembangunan daerah dan nasional ✘

Peningkatan potensi, kecerdasan, dan minat sesuai dengan tingkat

6 perkembangan dan kemampuan peserta didik. ✘

7 Keragaman potensi dan karakteristik daerah dan lingkungan ✘ ✘

8 Perkembangan Ilmu Pengetahuan, teknologi, dan seni ✘ ✘

9 Dinamika perkembangan global ✘

10 Kondisi sosial dan budaya masyarakat setempat ✘ ✘

11 Tuntutan dunia kerja ✘

12 Kesetaraan jender ✘ ✘

13 Karakteristik satuan pendidikan ✘ ✘

Komponen Proses penyusunan dokumen :

KTSP
14 Membentuk Tim KTSP disertai uraian tugas masing-masing ✘ ✘

15 Menyusun program dan jadwal kerja tim penyusun ✘ ✘

16 Menyusun Analisis konteks dan menyusun hasil analisis ✘

17 Profil kondisi satuan pendidikan ✘

18 Deskripsi peluang dan tantangan (Analisis SWOT) ✘

19 Menganalisis peluang dan tantangan ✘ ✘

20 Visi, Misi,Tujuan satuan Pendidikan dan Strategi yang mencerminkan

upaya untuk meningkatkan kualitas peserta didik, yang didukung suasana
✘
belajar dan suasana sekolah yang kondusif. ✘

Struktur dan Muatan KTSP :

21 Mata pelajaran dan alokasi waktu ✘ ✘

22 Program muatan lokal ✘

23 Kegiatan pengembangan diri ✘ ✘

24 Pengaturan beban belajar ✘ ✘

25 Ketuntasan beban belajar dengan mempertimbangkan Pengembangan

Diri ✘ ✘

26 Ketuntasan belajar dengan dilengkapi dengan rencana pencapaian

ketuntasan ideal ✘

27 Kriteria kelulusan diatas rata-rata standar nasional. ✘ ✘

28 Kriteria penjurusan/peminatan dengan mempertimbangkan bakat, minat,

✘
dan kemampuan peserta didik.
 SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
29 Ketentuan mutasi peserta didik ✘ ✘

30 Pendidikan kecakapan hidup (life skill) ✘ ✘ ✘

31 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global ✘

32 Kalender Pendidikan (Kaldik) ✘

Komponen Penyusunan/Pengembangan silabus :

Silabus
33 Disusun dan dikembangkan secara mandiri ✘

34 Mengkaji substansi SK, KD pada Standar Isi ✘

35 Melakukan pemetaan standar Isi untuk analisis SK, KI/KD ✘ ✘

Disusun / dikembangkan melalui proses penjabaran SK, KI/KD menjadi

36 indikator, MP, KP (Tatap muka, PT dan KMTT) dan jenis penilaian (Tes, ✘
PT, KMTT, Pengamatan).
37 Mencakup seluruh mata pelajaran ✘

38 Memanfaat berbagai panduan dan contoh silabus ✘

39 Sekolah memberi pengalaman belajar yang luas kepada siswa ✘

JUMLAH SKOR
NILAI KETERCAPAIAN
KATEGORI / KRITERIA

Nilai Jumlah Skor Rekomendasi :

X 100
= Skor Maksimum

Kategori / Kriteria :
91 - 100 = A 61 - 70 = D
81 - 90 = B < 61 = E
71 - 80 = C

,
Mengetahui,
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

NIP. NIP.
 INSTRUMEN PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
STANDAR PROSES

Nama Sekolah : Nama Pengawas :

Nama Kepala Sekolah : NIP. :
NIP. :
Alamat Sekolah : Tanggal Pemantauan
Kecamatan :

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Perangkat 1 Ada Dokumen Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) yang
Pembelajaran dikembangkan dari silabus oleh setiap guru yang sesuai dengan standar ✘ ✘
proses.
2 Substansi RPP sekurang-kurangnya memuat : Tujuan, Materi, Metode,
Kegiatan Pembelajaran (Tatap Muka, PT dan KMTT, Eksplorasi,
✘ ✘
Elaborasi, dan Konfirmasi), sumber belajar dan penilaian hasil belajar
(Tes, PT dan KMTT)

3 Penyusunan RPP sudah menggunakan prinsip perbedaan individu peserta

didik dan menerapkan TIK. ✘ ✘

4 Ada pengembangan bahan ajar dalam bentuk cetakan (modul, hand out,
LKS, dll). ✘

5 Ada pengenbangan bahan ajar dalam bentuk Audio, Visual dan Audio
Visual. ✘ ✘

6 Guru mampu merancang berbagai model pembelajaran untuk mencapai

✘ ✘
kompetensi tertentu.
7 Guru mampu menerapkan berbagai model pembelajaran untuk mencapai
✘ ✘ ✘
kompetensi tertentu.
8 Ada pengembangan bahan ajar dalam bentuk berbasis TIK, Multimedia,
✘ ✘
CD Interaktif, dan computer based.
Peroses 9 Menerapkan 4 (empat) persyaratan yaitu : Perencanaan, Pelaksanaan,
Pembelajaran Penilaian dan Tindak lanjut (remedial dan Pengayaan). ✘ ✘

10 Menerapkan kegiatan pendekatan tatap muka, kegiatan terstruktur, dan

kegiatan mandiri tidak tersetruktur.Dilakukan guru melalui langkah-
langkah pembelajaran yang meliputi : Pembukaan, Kegiatan Inti
✘
(Eksplorasi, Elaborasi, dan Konfirmasi), dan Penutup.

11 Pindah ruang kelas (moving kelas) sehingga diperlukan kelas mata

pelajaran. ✘ ✘

12 Guru menyediakan jadwal untuk konsultasi mata pelajaran. ✘ ✘

13 Tersusunnya jadwal pemanfaatan laboratorium. ✘ ✘

14 Ada kegiatan Tatap Muka, PT, dan KMTT. ✘ ✘ ✘

15 Ada penasehat akademik yang dapat mendeteksi potensi peserta didik. ✘ ✘

16 Ada program remedial sepanjang semester. ✘ ✘ ✘

17 Menggunakan pembelajaran berbasis TIK. ✘ ✘ ✘

 18 Diselenggarakan secara Interaktif, Inspiratif, Menantang, Menyenangkan,
Memotivasi peserta didik untuk aktif. ✘ ✘ ✘

19 Proses pembelajaran mendorong prakarsa kreatifitas dan kemandirian

sesuai bakat, minat dan perkembangan fisik serta psikologis peserta ✘ ✘
didik.

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
20 pelaksanaan proses pembelajaran mempertimbangkan jumlah maksimal
peserta didik per kelas, dan beban mengajar maksimal per pendidik
(guru), rasio buku, dan rasio jumlah peserta didik per pendidik (guru). ✘ ✘

Setiap pembelajaran dikembangkan dengan budaya membaca dan

21 ✘ ✘
menulis.
22 Setiap Pendidik menerapkan aspek keteladanan dalam setiap proses ✘
pembelajaran.
23 Proses pembelajaran dilakukan secara terprogram dan intensif melalui
pemantauan, supevisi, evaluasi, pelaporan dan pengambilan langkah ✘
tindak lanjut yang diperlukan.

JUMLAH SKOR
NILAI KETERCAPAIAN
KATEGORI / KRITERIA

Nilai Jumlah Skor Rekomendasi :

X 100
= Skor Maksimum

Kategori / Kriteria :
91 - 100 = A 61 - 70 = D
81 - 90 = B < 61 = E
71 - 80 = C

,
Mengetahui,
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

NIP. NIP.
 INSTRUMEN PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
STANDAR KOMPETENSI LULUSAN (SKL)

Nama Sekolah : Nama Pengawas :

Nama Kepala Sekolah : NIP. :
NIP. :
Alamat Sekolah : Tanggal Pemantauan
Kecamatan :

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Komponen SKL 1 Program peningkatan mutu lulusan mata pelajaran akhlak mulia yang
minimal diikuti 90% jumlah siswa. ✘ ✘

2 Program peningkatan mutu lulusan mata pelajaran Pendidikan

kewarganegaran dan kepribadian yang minimal diikuti 90% jumlah ✘ ✘
siswa.

3 Program peningkatan mutu lulusan mata pelajaran IPTEK yang minimal

diikuti 90% jumlah siswa. ✘

4 Program peningkatan mutu lulusan mata pelajaran seni budaya dan

estetika yang minimal diikuti 90% jumlah siswa. ✘

5 Program peningkatan mutu lulusan mata pelajaran Olahraga dan

kesehatan yang minimal diikuti 90% jumlah siswa. ✘

6 Program, Laporan, dan Dokumentasi Kegiatan Pembinaan Karakter

✘

7 Program, Laporan, dan dokumentasi kegiatan kesiswaan ✘

8 Ada SK Kepanitian dalam Kegiatan Kesiswaan dan Pembinaan Karakter

JUMLAH SKOR
NILAI KETERCAPAIAN
KATEGORI / KRITERIA

Nilai Jumlah Skor Rekomendasi :

X 100
= Skor Maksimum

Kategori / Kriteria :
91 - 100 = A 61 - 70 = D
81 - 90 = B < 61 = E
71 - 80 = C
 , 0
Mengetahui,
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

NIP. NIP.

INSTRUMEN PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Sekolah : Nama Pengawas :

Nama Kepala Sekolah : NIP. :
NIP. :
Alamat Sekolah : Tanggal Pemantauan
Kecamatan :

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Kompetensi 1 Lebih dari 75% Tenaga Pendidik berkualifikasi akademik minimum D IV
Akademik atau S1. ✘ ✘ ✘

Tenaga 2 Lebih dari 75% Tenaga Pendidik berlatar belakang pendidikan tinggi
Pendidik dengan program pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang ✘ ✘
diampunya.

3 Lebi dari 75% Tenaga pendidik Bersertifikat Profesi guru. ✘ ✘

4 Lebih dari 75% Guru mampu menjalankan tugas mengajar. ✘ ✘ ✘

5 Guru memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai norma, agama,

hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku. ✘ ✘ ✘

6 Guru berkomunikasi secara efektif dan santun dengan sesama guru,

tenaga kependidikan, peserta didik, dan orangtua. ✘ ✘

7 Guru menguasai materi pelajaran yang diampu serta mengembangkannya

✘ ✘
dengan metode ilmiah.
8 Guru bimbingan konseling/konselor yang kompeten dalam membantu
layanan akademik maupun non akademik peserta didik. ✘

Tenaga Tenaga Kependidikan sekurang-kurangnya terdiri atas :

Kependidikan 9 Kepala sekolah ✘ ✘

10 Tenaga Admistrasi ✘ ✘ ✘

11 Tenaga Perpustakaan ✘ ✘ ✘

12 Tenaga Laboratorium
13 Tenaga Kebersihan ✘ ✘

14 Tenaga Keamanan (SATPAM) ✘ ✘

Kualifikasi Umum dan Khusus Tenaga Kependidikan terpenuhi untuk :

 Kepala sekolah :

Kompetensi Kepala Sekolah terpenuhi meliputi : Kepribadian dan sosial,

15 Kepemimpinan pembelajaran, Pengembangan sekolah, Manjemen
sumber daya, Kewirausahaan, Supervisi pembelajaran.

Berstatus sebagai Guru dan mempunyai sertifikat pendidik dan Surat

16 ✘ ✘
Keputusan (SK) Kepala Sekolah.
17 Memiliki kualifikasi akademik minimum S1 atau D-IV ✘ ✘

18 Memiliki pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 5 Thn. ✘ ✘

19 Memiliki kompetensi kepribadian yang ditunjukkan dalam memimpin. ✘ ✘

Memiliki kemampuan manajerial yang ditunjukkan dalam keberhasilan

20 ✘ ✘
mengelola sekolah.

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
✘
21 Memiliki kemampuan Kewirausahaan. ✘ ✘

✘ ✘ ✘
22 Dapat merencanakan, melaksanakan, dan menindaklanjuti hasil supervisi.
✘ ✘ ✘
23 Mampu bekerjasama, berpartisipasi aktif, dan memiliki kepekaan sosial.

Kepala sekolah minimal dibantu tiga wakil kepala sekolah untuk

24 ✘ ✘ ✘
kurikulum/akademik, sarana, dan kesiswaan.
Tenaga Administrasi :
Kepala Tenaga Administrasi memilki kualifikasi akademik minimal D-
25 ✘ ✘
III
Kepala Tenaga Administrasi pada waktu diangkat memenuhi masa kerja
26 ✘ ✘ ✘
minimal.
Tenaga administrasi denga kriteria minimum memiliki kualifikasi
27 ✘ ✘ ✘
akademik pendidikan menengah atau sederajat.
28 Memiliki latar belakang sesuai dengan tugasnya. ✘ ✘ ✘

Tenaga Perpustakaan :

Kepala Perpustakaan memiliki kualifikasi akademik minimal D-III Ilmu ✘

29
Perpustakaan dan Informasi atau S1/D-IV dari Jalur pendidikan.

Kepala Perpustakaan pada waktu diangkat memenuhi masa kerja

30 ✘ ✘ ✘
minimal.
Tenaga Perpustakaan dengan kriteria minimum memiliki kualifikasi yang
31 ✘ ✘ ✘
dipersyaratkan.

32 Memiliki latar belakang sesuai dengan tugasnya. ✘ ✘ ✘

Tenaga Laboran :
Kepala Laboratorium memiliki kualifikasi akademik minimal S1/D-IV
33 dari jalur guru atau minimal D-III dari Jalur Laboran/Teknisi. ✘ ✘

Kepala Laboratorium pada waktu diangkat memenuhi masa kerja

34 minimal. ✘ ✘

Tenaga Laboran dengan kriteria minimum memiliki kualifikasi yang

35 dipersyaratkan. ✘

36 Memiliki latar belakang sesuai dengan tugasnya. ✘

 Satuan Pendidikan minimal mempunyai 4 Tenaga Layanan Khusus.
37 ✘

JUMLAH SKOR
Nilai Jumlah Skor NILAI KETERCAPAIAN
X 100
= Skor Maksimum KATEGORI / KRITERIA
Kategori / Kriteria : Rekomendasi :
91 - 100 = A 61 - 70 = D
81 - 90 = B < 61 = E
71 - 80 = C

,
Mengetahui,
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

NIP. NIP.

INSTRUMEN PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

STANDAR SARANA DAN PRASARANA

Nama Sekolah : Nama Pengawas :

Nama Kepala Sekolah : NIP. :
NIP. :
Alamat Sekolah : Tanggal Pemantauan
Kecamatan :

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Satuan 1 Memiliki minimum 3 rombongan belajar dan maksimum 27 rombongan
✘ ✘ ✘
Pendidikan belajar.
2 Luas lahan sekolah terpenuhi rasio minimum luas lahan terhadap peserta ✘
✘ ✘
didik.
3 Lahan terhindar dari potensi yang mengancam kesehatan dan ✘ ✘
keselamatan jiwa, serta mempunyai akses untuk penyelamatan darurat.

4 Kemiringan lahan rata-rata kurang dari 15% tidak berada dari garis ✘
✘ ✘
sempatan sungai dan kereta api.
5 Lahan terhindar gangguan-gangguan pencemaran air, kebisingan, dan ✘ ✘
✘
pencemaran udara.
6 Lahan sesuai dengan peruntukan yang diatur dalam Perda. ✘ ✘ ✘

7 Lahan memiliki status hak atas tanah atau memiliki izin. ✘ ✘ ✘

Bangunan 8 Bangunan gedung memenuhi ketentuan rasio minimum luas lantai ✘ ✘

✘
Gedung terhadap peserta didik.
9 Bangunan gedung memiliki persyaratan keselamatan. ✘ ✘ ✘

10 Bangunan gedung memenuhi persyaratan kesehatan. ✘ ✘ ✘

11 Bangunan gedung menyediakan fasilitas dan aksebilitas yang mudah, ✘

✘
aman dan nyaman.
12 Bangunan gedung mampu memenuhi persyaratan kenyamanan dan ✘ ✘ ✘

keamanan.
13 Bangunan gedung dilengkapi dengan keamanan peringatan bahaya ✘ ✘ ✘

✘ ✘
 14 Bangunan gedung dilengkapi dengan instalasi listrik, dan penangkal ✘ ✘ ✘

petir.
15 Bangunan secara berkala dilakukan pemeliharaan. ✘ ✘ ✘

Ruang kelas 16 Jumlah minimum ruang kelas sama dengan jumlah rombel. ✘ ✘ ✘

17 Kapasitas maksimum ruang kelas maksimum 32 peserta didik. ✘ ✘ ✘

18 Rasio minimum ruang kelas 2 m2/peserta didik. ✘ ✘ ✘

19 Ruang kelas dilengkapi sarana perabot, kursi, dan meja pendidik/guru, ✘ ✘ ✘

dll.
20 Ruang kelas mempunyai fasilitas pencahayaan yang cukup, dan sirkulasi ✘ ✘ ✘

udara yang memadai.

21 Ruang kelas memiliki pintu, jendela dalam kondisi baik. ✘ ✘ ✘

Ruang 22 Luas minimum sama dengan 1,5 kali ruang kelas. ✘ ✘ ✘

Perpustakaan
23 Ruang perpustakaan dilengkapi sarana yang memadai. ✘ ✘ ✘

24 Ruang perpustakaan dilengkapi jendela pencahayaan. ✘ ✘ ✘

25 Ruang perpustakaan terletak dibagian sekolah yang mudah dicapai. ✘ ✘ ✘

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Laboratorium 26 Ruang laboratorium Biologi, Fisika, dan Kimia minimum dapat
✘ ✘ ✘
IPA (Biologi, menampung 1 rombel.
Fisika, Kimia)
27 Rasio minimum ruang laboratorium 2,4 m2/peserta didik ✘ ✘

28 Ruang laboratorium Biologi, Fisika, dan Kimia dilengkapi sarana yang ✘ ✘ ✘

memadai.
29 Ruang laboratorium Biologi, Fisika, dan Kimia memiliki fasilitas ✘
✘
pencahayaan dan sirkulasi udara yang baik.
Laboratorium 30 Ruang laboratorium komputer minimum dapat menampung 1 rombel. ✘ ✘ ✘

Komputer

31 Rasio minimum ruang laboratorium komputer 2,4 m 2/ peserta didik ✘ ✘ ✘

32 Ruang laboratorium komputer dilengkapi sarana yang memadai. ✘ ✘ ✘

33 Ruang laboratorium Komputer memiliki fasilitas pencahayaan dan ✘ ✘ ✘

sirkulasi udara yang baik.

Laboratorium 34 Ruang laboratorium bahasa minimum dapat menampung 1 rombel. ✘ ✘ ✘

Bahasa
35 Rasio minimum ruang laboratorium bahasa 2,4 m2/ peserta didik ✘ ✘ ✘

36 Ruang laboratorium bahasa dilengkapi sarana yang memadai. ✘ ✘ ✘

37 Ruang laboratorium bahasa memiliki fasilitas pencahayaan dan sirkulasi ✘ ✘

udara yang baik.

Ruang Pimpinan 38 Luas minimum Ruang pimpinan 12 m2, dengan lebar 3 m ✘ ✘ ✘

39 Mudah diakses oleh guru dan tamu sekolah. ✘ ✘ ✘

40 Ruang pimpinan dilengkapi perabot dan sarana perlengkapan yang

✘ ✘
memadai.
Ruang Guru 41 Rasio minimum Luas Ruang 4 m2/pendidik, luas minimum 72 m2. ✘ ✘ ✘

42 Mudah dicapai dari halaman sekolah atau dari luar. ✘ ✘ ✘

✘ ✘
Ruang Guru

43 Lingkungan sekolah dekat dengan ruang pimpinan. ✘ ✘ ✘

44 Ruang guru dilengkapi perabot dan perlengkapan yang memadai. ✘ ✘ ✘

45 Pengaturan ruang guru memungkinkan mobilitas MGMP dan ✘ ✘ ✘

memberikan layanan konsultasi akademik siswa.
Ruang Tenaga 46 Rasio minimum luas ruang tenaga adiministrasi 4 m2/ petugas, luas ✘ ✘ ✘

Administrasi minimum 16 m2
47 Mudah dicapai dari halaman sekolah atau dari luar lingkungan sekolah

48 Ruang administrasi sekolah dilengkapi perabot dan perlengkapan yang ✘

✘ ✘
memadai.
Tempat 49 Luas minimum Tempat ibadah 12 m2 ✘ ✘ ✘

Beribadah
50 Tempat beribadah dilengkapi perabot dan perlengkapan lainya. ✘ ✘ ✘

Ruang 51 Luas minimum Ruang konseling 9 m2 ✘ ✘

Konseling
52 Ruang konseling dapat memberikan kenyamanan suasana dan menjamin ✘ ✘ ✘

privasi peserta didik.

53 Ruang dilengkapi sarana perabot peralatan konseling. ✘ ✘ ✘

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Ruang UKS 54 Luas minimum ruang UKS 12 m2. ✘ ✘ ✘

55 Ruang dilengkapi sarana perabot perlengkapan lengkap. ✘ ✘ ✘

Ruang (OSIS) 56 Luas minimum 9 m2. ✘ ✘ ✘

Kesiswaan
57 Ruang dilengkapi sarana perabot ✘ ✘ ✘

Jamban/WC 58 Minimum jamban setiap sekolah 3 unit untuk siswa dan guru, luas ✘ ✘ ✘
minimum 2 m2/jamban.

Gudang 59 Luas gudang minimum 21 m2. ✘ ✘ ✘

60 Gudang dilengkapi sarana dan perabot. ✘ ✘ ✘

Ruang Sirkulasi 61 Ada ruang sirkulasi udara dalam bangunan sekolah. ✘ ✘ ✘

62 Ruang sirkulasi horisontal berupa koridor yang menghubungkan ruang-

✘ ✘ ✘
ruang dalam bangunan sekolah.
63 Ruang sirkulasi horisontal dilengkapi dengan atap dan pencahayaan, serta ✘ ✘ ✘
sirkulasi udara yang cukup.
64 Koridor tanpa dinding pada lantai atas bangunan bertingkat dilengkapi
✘ ✘ ✘
pagar pengaman.
65 Ruang sirkulasi vertikal dilengkapi pencahayaan yang cukup. ✘ ✘ ✘

Tempat 66 Memiliki luas minimum 3 m2/peserta didik. ✘ ✘ ✘

Olahraga
67 Tempat bermain olahraga berupa ruang terbuka sebagian ditanami pohon
dan penghijauan. ✘ ✘ ✘

68 Tempat bermain olahraga tidak digunakan untuk parkir. ✘ ✘ ✘

✘
69 Dilengkapi dengan sarana dan perlengkapan pendidikan. ✘

JUMLAH SKOR
NILAI KETERCAPAIAN
KATEGORI / KRITERIA
 Nilai Jumlah Skor Saran Pembinaan :
X 100
= Skor Maksimum

Kategori / Kriteria :
91 - 100 = A 61 - 70 = D
81 - 90 = B < 61 = E
71 - 80 = C

,
Mengetahui,
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

NIP. NIP.

INSTRUMEN PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

STANDAR PENGELOLAAN

Nama Sekolah : Nama Pengawas :

Nama Kepala Sekolah : NIP. :
NIP. :
Alamat Sekolah : Tanggal Pemantauan
Kecamatan :

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Perencanaan 1 Memiliki Visi sekolah ✘ ✘ ✘
Program
Sekolah 2 Dijadikan cita-cita bersama warga sekolah. ✘ ✘ ✘

3 Memberikan inspirasi, motivasi, dan kekuatan pada warga sekolah. ✘ ✘ ✘

Dirumuskan berdasarkan berbagai masukan dari berbagai warga sekolah

4 ✘ ✘
dan pihak yang berkepentingan.
Diputuskan oleh rapat dewan pendidik dengan memperhatikan masukan
5 ✘ ✘
komite sekolah.
Disosialisasikan kepada seluruh warga sekolah dan pihak yang
6 ✘ ✘ ✘
berkepentingan.
7 Memiliki Misi sekolah ✘ ✘

8 Memberikan arah dalam mewujudkan visi sekolah. ✘ ✘

9 Merupakan tujuan yang akan dicapai dalam kurun waktu tertentu. ✘ ✘ ✘

10 Menjadi dasar program pokok sekolah. ✘ ✘ ✘

11 Menekankan kualitas pelayanan pada peserta didik. ✘ ✘ ✘

 Memuat pernyataan umum dan khusus yang berkaitan dengan program
12 ✘ ✘ ✘
sekolah.
Memberikan keluwesan dan ruang gerak pengembangan kegiatan satuan
13 ✘ ✘ ✘
yang terlibat.

14 Diputuskan oleh rapat dewan pendidik berdasarkan masukan. ✘ ✘ ✘

Disosialisasikan kepada seluruh warga sekolah dan pihak yang

15 ✘ ✘ ✘
berkepentingan.
16 Ditinjau dan dirumuskan kembali secara berkala. ✘ ✘

17 Memiliki tujuan sekolah. ✘ ✘ ✘

Menggambarkan tingkat kualitas yang perlu dicapai dalam jangka

18 ✘ ✘ ✘
menengah (4 tahun).

19 Mengacu pada visi dan misi serta tujuan pendidikan nasional. ✘ ✘ ✘

20 mengacu pada standar kompetensi lulusan. ✘ ✘

21 Mengakomodasikan masukan dari berbagai pihak. ✘ ✘

Disosialisasikan kepada seluruh warga sekolah dan pihak yang

22 ✘ ✘
berkepentingan.
23 Memiliki Dokumen Rencana Kerja Sekolah (RKS). ✘ ✘ ✘

24 Sekolah memuat Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM/RPJM). ✘ ✘ ✘

25 Sekolah membuat Rencana Kerja Tahunan (RKT) dalam RKAS

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
26 Disetujui oleh Dewan pendidik dan komite sekolah dan disahkan oleh
kepala dinas pendidikan. ✘ ✘ ✘

27 Dituangkan dalam dokumen yang mudah dibaca oleh semua pihak.

✘ ✘

28 Rencana kerja empat tahun dan tahunan disesuaikan dengan persetujuan

rapat dewan pendidik dan komite sekolah. ✘

29 Rencana Kerja Tahunan dijadikan dasar pengelolaan sekolah.

✘

Pelaksanaan 30 Perumusan pedoman sekolah mempertimbangkan visi, misi, dan tujuan

✘
Pengembangan sekolah.
Pedoman 31 Sekolah membuat dan memiliki pedoman yang mengatur berbagai aspek
Sekolah pengelolaan sekolah secara tertulis berupa : KTSP, Kalender pendidikan
(Kaldik), Struktur Organisasi Sekolah, Pembagian Tugas, Peraturan
Akademik, Tata tertib, Kode Etik Sekolah, Biaya Operasional sekolah, ✘ ✘
Pedoman memilih mata pelajaran, Pedoman menjajagi potensi siswa.dll

Pelaksaanaan
Pengembangan 32 Struktur Organisasi sekolah yang Jelas. ✘ ✘ ✘

Struktur
Pimpinan, Pendidik, Tenaga Kependidikan mempunyai uraian tugas dan
Sekolah 33 ✘ ✘ ✘
wewenang yang jelas.
Kegiatan 34 Kegiatan sekolah dilaksanakan berdasarkan rencana kerja. ✘ ✘

Sekolah
35 Melaksanakan kerjasama dengan instansi/lembaga pendidikan lain. ✘ ✘ ✘

✘ ✘
Kegiatan
Sekolah

36 Melaksanakan MBS. ✘ ✘ ✘

37 Ada pertemuan rutin antara pimpinan dan guru (rapat pembinaan). ✘ ✘ ✘

38 Ada pertemuan rutin antara sekolah dan orangtua siswa (rapat komite). ✘ ✘ ✘

Pelaksanaan 39 Sekolah menyusun dan menetapkan petunjuk pelaksanaan operasional ✘ ✘ ✘

Kerja Bidang proses penerimaan peserta didik (Juknis PPDB).
Kesiswaan
40 Sekolah menyusun dan menetapkan petunjuk pelaksanaan kenaikan kelas ✘ ✘ ✘
dan mutasi pesera didik.

41 Sekolah menyusun dan menetapkan peraturan akademik. ✘ ✘ ✘

42 Persyaratan minimal kehadiran siswa. ✘ ✘ ✘

43 Sekolah memberikan layanan konseling pada peserta didik.

44 Melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler dan pengembangan diri. ✘ ✘ ✘

45 Melakukan pembinaan prestasi unggulan. ✘ ✘ ✘

46 Melakukan pelacakan terhadap alumni. ✘ ✘ ✘

47 Meningkatkan peran serta alumni dalam mendukung program sekolah.

✘ ✘

48 Merencanakan strategi untuk meningkatkan pendaftar calon peserta ✘ ✘

didik.

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Pelaksanaan 49 Penyusunan KTSP memperhatikan standar Isi,SKL, Standar Proses,
Rencana Kerja Standar Pengelolaan, Standar Penilaian, dan peraturan pelakasanaannya. ✘ ✘
Bidang
Kurikulum.
50 KTSP dikembangkan sesuai kondisi sekolah, potensi dan karakteristik
daerah, sosial budaya masyarakat setempat dan peserta didik. ✘ ✘

51 Sekolah menyusun Kalender Pendidikan (Kaldik). ✘ ✘ ✘

52 Kegiatan pembelajaran dilaksanakan berdasarkan pada standar isi,

standar proses, SKL, Standar penilaian dan peraturan pelaksanaannya. ✘ ✘

53 Sekolah menilai hasil pembelajaran untuk semua mata pelajaran,

remedial, laporan kenaikan kelas, kelulusan, dan dokumentasi. ✘ ✘

54 Sekolah menetapkan petunjuk pelaksanaan operasional, mekanisme

penyampaian ketidakpuasan peserta didik dan penyelesaiannya mengenai ✘ ✘ ✘

penilaian hasil belajar.

55 Ketentuan mengenai ulangan, remedial, ujian, kenaikan kelas, dan ✘ ✘
✘
kelulusan.
56 Ketentuan mengenai hak siswa untuk menggunakan fasilitas belajar.
✘ ✘
 57 Ketentuan mengenai layanan konsultasi kepada guru mata pelajaran, wali
✘ ✘
kelas, dan konselor.
Pelaksanaan 58 Sekolah menyusun program pendayaagunaan pendidik dan tenaga
Rencana Kerja kependidikan. ✘ ✘

Bidang Pendidik
dan Tenaga 59 Memperhatikan standar pendidik dan tenaga kependidikan. ✘ ✘ ✘

Kependidikan 60 Dikembangkan disesuaikan dengan kondisi sekolah, pembagian tugas,

menetukan sistem penghargaan, pengembangan profesi bagi setiap
pendidik, secara profesional, adil dan terbuka. ✘ ✘

61 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan diidentifikasi sesuai

dengan aspirasi individu, kebutuhan kurikulum dan sekolah. ✘ ✘ ✘

62 Adanya promosi pendidik dan tenaga kependidikan berdasarkan asas

pemanfaatan, kepatutan,dan profesionalisme. ✘ ✘ ✘

Pelaksanaan 63 Program pengelolaan sarana prasarana mengacu pada standar sarana dan ✘
✘ ✘
Rencana Kerja prasarana.
Bidang Sarana
dan Prasarana 64 Melakukan upaya pemenuhan sarana prasarana dan pendayagunaan ✘
✘
sarana prasarana pendidikan.
Pengelolaan perpustakaan dilakukan dengan :
65 Menyediakan petunjuk operasional peminjaman buku dan bahan pustaka
✘
lainnya.
66 Membuka layanan minimal 6 jam per hari kerja. ✘ ✘

67 Melengkapi fasilitas peminjaman antar perpustakaan ✘ ✘ ✘

68 Menyediakan pelayanan peminjaman dengan perpustakaan dari sekolah ✘ ✘ ✘

lain.
69 Laboratorium dikembangkan sesuai dengan perkembangan IPTEK. ✘ ✘

70 Fasilitas fisik untuk kegiatan ekstrakurikuler disesuaikan dengan kegiatan ✘ ✘ ✘

ekstrakurikuler peserta didik.

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Pengelolaan 71 Mempunyai pedoman pengelolaan pembiayaan Investasi dan Operasional ✘ ✘ ✘

Pembiayaan
72 Sumber pemasukan dan pengeluaran, jumlah dana dikelola dengan baik. ✘ ✘

73 Penyusunan dan pencairan anggaran, serta penggalangan dana investasi, ✘ ✘ ✘

dan operasional dari luar.

74 Kewenangan dan tanggungjawab kepala sekolah dalam membelanjakan ✘ ✘ ✘

anggaran sesuai peruntukannya.

75 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran serta penggunaan ✘ ✘ ✘

anggaran dilaporkan.
76 Pedoman pengelolaan biaya investasi dan operasional sekolah diputuskan ✘ ✘ ✘

oleh komite sekolah dan ditetapkan oleh kepala sekolah.

77 Pedoman pengelolaan biaya investasi sekolah disosialisasikan pada ✘ ✘ ✘

seluruh warga sekolah.

Pelaksanaan 78 Sekolah menciptakan suasana iklim dan lingkungan yang kondusif untuk ✘ ✘

Rencana pelaksanaan pembelajaran yang efektif dan efisien.

Budaya kerja
✘ ✘
Pelaksanaan
Rencana
Budaya kerja
79 Sekolah menetapkan Tata tertib pendidik, tenaga kependidikan dan ✘ ✘ ✘

peserta didik.
80 Petunjuk, peringatan dan larangan dalam berprilaku di sekolah serta ✘ ✘ ✘

pemberian sanksi bagi warga sekolah yang melanggar tata tertib.

Adanya Kode etik sekolah yang mengatur peserta didik memuat norma
untuk :
81 Menjalankan ibadah sesuai denga agama yang dianutnya. ✘ ✘ ✘

82 Menghormati pendidik dan tenaga kependidikan. ✘ ✘ ✘

83 Mengikuti proses pembelajaran dengan menjunjung tinggi ketentuan ✘ ✘ ✘

pembelajaran dan memenuhi semua peraturan yang berlaku di sekolah.

84 Memelihara kerukunan dan kedamaian untuk mewujudkan harmoni ✘ ✘ ✘

sosial diantara teman.

85 Mencintai keluarga, masyarakat, dan menyayangi sesama. ✘ ✘ ✘

86 Menjaga dan memelihara sarana dan prasarana, kebersihan, ketertiban, ✘ ✘ ✘

keamanan, keindahan, dan kenyamanan sekolah.

Adanya Kode Etik Sekolah yang mengatur pendidik dan tenaga
kependidikan :
87 Menjual buku pelajaran, seragam sekolah, pakaian sekolah atau peralatan ✘ ✘ ✘

sekolah pada peserta didik.

88 Memungut biaya dalam memberikan bimbingan belajar atau les kepada ✘ ✘ ✘

peserta didik.
89 Memungut biaya dari peserta didik baik langsung atau tidak langsung ✘ ✘ ✘

yang bertentangan dengan peraturan dan undang-undang.

90 Melakukan sesuatu baik secara langsung atau tidak langsung yang ✘ ✘ ✘

mencederai integritas hasil ujian sekolah dan ujian nasional.

Pelaksanaan 91 Sekolah menjalin kemitraan dengan lembaga lain yang relevan. ✘ ✘ ✘

Peran serta
Masyarakat
92 Sistem kemitraan sekolah ditetapkan dengan perjanjian secara tertulis ✘ ✘ ✘

(MOU).

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Pengawasan 93 Menyusun program pengawasan yang objektif, bertanggungjawab dan
berkelanjutan terhadap program pengelolaan sekolah berdasarkan SNP. ✘ ✘

94 Pengawasan meliputi pemantauan, supervisi, evaluasi, pelaporan, dan

✘
tindak lanjut hasil pengawasan. ✘

Evaluasi 95 Melakukan evaluasi diri (EDS) terhadap kinerja sekolah sekurang-

Pendayagunaan kurangnya sekali setahun. ✘ ✘

pendidik dan
tenaga 96 Melakukan evaluasi keterlaksanaan dalam pengembangan KTSP. ✘ ✘
kependidikan
97 Melakukan evaluasi Pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan
secara komprehensif setiap akhir semester. ✘ ✘

98 Direncanakan secara komprehensif setiap akhir semester dengan

mengacu pada standar pendidik dan tenaga kependidikan. ✘ ✘
 99 Meliputi kesesuaian penugasan denga keahlian, keseimbangan beban
kerja, dan kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. ✘ ✘

100 Memperhatikan pencapaian prestasi dan perubahan peserta didik.

✘ ✘ ✘

Akreditasi 101 Hasil Akreditasi sekolah A ✘ ✘ ✘

102 Menyiapkan bahan-bahan yang diperlukan untuk mengikuti akreditasi

✘ ✘
sesuai dengan peraturan yang berlaku. ✘

103 Meningkatkan status Akreditasi ✘ ✘ ✘

104 Terus meningkatkan status kelembagaannya secara holistik. ✘ ✘

Struktur 105 Sekolah dipimpin oleh seorang kepala sekolah. ✘ ✘ ✘

kepemimpinan
106 Kepala sekolah minimal dibantu oleh 3 orang wakil kepala sekolah.
✘ ✘

107 Kriteria yang berlaku untuk mengatur kepala sekolah dan wakil kepala
sekolah berdasarkan standar tenaga pendidik dan tenaga kependidikan. ✘ ✘ ✘

108 Wakil kepala sekolah dipilih oleh dewan pendidik dan proses ✘ ✘ ✘
pengangkatannya oleh kepala sekolah.
109 Kepala sekolah dan Wakil kepala sekolah mempunyai kemampuan
memimpin dengan mengacu pada kompetensi kepala sekolah dan wakil ✘ ✘ ✘
kepala sekolah.
Informasi 110 Sekolah mengelola sistem informasi manajemen yang memadai untuk
Manajemen mendukung administrasi pendidikan. ✘ ✘

111 Menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif, dan mudah diakses.
✘ ✘

112 Menugaskan seorang pendidik atau tenaga kependidikan untuk melayani

permintaan informasi atau pemberian informasi. ✘ ✘

113 Melaporkan data informasi satuan pendidikan yang telah

✘
terdokumentasikan kepada Dinas Pendidikan.
JUMLAH SKOR
NILAI KETERCAPAIAN

KATEGORI / KRITERIA

Nilai Jumlah Skor Rekomendasi :

X 100
= Skor Maksimum

Kategori / Kriteria :
91 - 100 = A 61 - 70 = D
81 - 90 = B < 61 = E
71 - 80 = C

,
Mengetahui,
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,
NIP. NIP.

INSTRUMEN PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

STANDAR PEMBIAYAAN
Nama Sekolah : Nama Pengawas :
Nama Kepala Sekolah : NIP. :
NIP. :
Alamat Sekolah : Tanggal Pemantauan
Kecamatan :

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
Jenis Sekolah mengalokasikan biaya pendidikan untuk biaya inventasi :
Pembiayaan
Jenis
Pembiayaan
1 Penyediaan sarana dan prasarana ✘ ✘

2 Pengembangan SDM ✘ ✘

3 Modal kerja tetap ✘ ✘

Sekolah mengalokasikan biaya operasional untuk :

4 Gaji pendidik dan tenaga kependidikan serta segala tunjangan yang ✘ ✘
melekat pada gaji.
5 Bahan atau peralatan habis pakai ✘ ✘

6 Biaya operasional tak langsung. ✘ ✘

7 Sekolah mengalokasikan biaya operasional biaya pendidikan yang harus ✘ ✘

dikeluarkan oleh peserta didik.
Sumber 8 Sekolah mengoptimalkan sumber-sumber biaya pendidikan untuk
Pembiayaan memenuhi kebutuhan biaya pendidikan secara mandiri. ✘ ✘

9 Sekolah mengoptimalkan sumber-sumber biaya pendidikan dari

✘ ✘
Pemerintah daerah (APBD).
10 Sekolah mengoptimalkan sumber-sumber biaya pendidikan dari
Pemerintah Pusat (APBN), Dana BOS dan Bantuan Lainya. ✘

11 Sekolah menyusun rencana biaya operasional program kerja tahunan.

✘ ✘

12 Memiliki program dan upaya sekolah menggali dan mengelola serta ✘ ✘

memanfaatkan dana dari berbagai sumber.
13 Memilki program pembiayaan personal peserta didik agar dapat
mengikuti pembelajaran secara teratur berkelanjutan. ✘ ✘

14 Membuat Laporan pertanggungjawaban keuangan secara akuntabel dan ✘

✘ ✘
transparan.
15 Sekolah memiliki pedoman pengelolaan biaya inventasi dan operasional
✘ ✘ ✘
yang mengacu pada SNP.
JUMLAH SKOR
NILAI KETERCAPAIAN
KATEGORI / KRITERIA

Nilai Jumlah Skor Rekomendasi :

X 100
= Skor Maksimum

Kategori / Kriteria :
91 - 100 = A 61 - 70 = D
81 - 90 = B < 61 = E
71 - 80 = C

,
Mengetahui,
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

NIP. NIP.

INSTRUMEN PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

STANDAR PENILAIAN

Nama Sekolah : Nama Pengawas :

Nama Kepala Sekolah : NIP. :
NIP. :
Alamat Sekolah : Tanggal Pemantauan
Kecamatan :

SKOR Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
 Skor
ASPEK INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR Perolehan
1 2 3 4
1 Adanya rancangan jadwal pelaksanaan penilaian dan remedial.
✘ ✘

2 Adanya rancangan jadwal pelaksanaan penilaian dan program pengayaan. ✘ ✘

3 Adanya perangkat penilaian berupa format penilaian. ✘

4 Adanya bahan ujian/ulangan (berupa kumpulan soal) ✘

5 Adanya hasil analisis terhadap perangkat penilaian. ✘

6 Adanya dokumen laporan hasil belajar siswa. ✘

7 Penilaian dilakukan sepanjang semester. ✘ ✘

8 Teknik penilaian sesuai dengan kompetensi dasar yang harus dikuasai

siswa, dapat berupa Tes tertulis, observasi (pengamatan), tes praktek dan
penugasan terstruktur atau kegiatan mandiri tidak terstruktur (KMTT). ✘ ✘

9 Setiap guru mata pelajaran melakukan penilaian akhlak mulia dan

kepribadian minimal satu kali dalam satu semester. ✘

10 Setiap guru mata pelajaran melakukan penilaian pengamatan mata

pelajaran IPTEK minimal satu kali dalam satu semester. ✘

11 Penerbitan sertifikat kelulusan pada mata pelajaran dilakukan melalui ✘

ujian nasional dan ujian sekolah.
12 Seluruh pendidik telah melakukan hasil belajar untuk memantau proses,
kemajuan dan perbaikan hasil dalam bentuk Ulangan Harian (UH),
Ulangan Tengah Semester (UTS), Ulangan Akhir Semester (UAS) dan ✘
Ulangan kenaikan kelas.

13 Peserta didik minimal mencapai batas KKM. ✘

14 Rata-rata nilai UN tiga tahun terakhir minimum 7,00 ✘

15 Prosentase kelulusan UN > 90% untuk tiga tahun terakhir. ✘

JUMLAH SKOR
NILAI KETERCAPAIAN
KATEGORI / KRITERIA

Nilai Jumlah Skor Rekomendasi :

X 100
= Skor Maksimum

Kategori / Kriteria :
91 - 100 = A 61 - 70 = D
81 - 90 = B < 61 = E
71 - 80 = C

,
Mengetahui,
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

NIP. NIP.

DATA HASIL PEMANTAUAN 8 SNP

Nama Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Alamat Sekolah :
Kecamatan :

Kategori/
No. Standar Nasional Pendidikan (SNP) Nilai Capaian
Kriteria
1 STANDAR ISI
2 STANDAR PROSES
3 STANDAR KOMPETENSI LULUSAN (SKL)
STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA
4
KEPENDIDIKAN
5 STANDAR SARANA DAN PRASARANA
6 STANDAR PENGELOLAAN
7 STANDAR PEMBIAYAAN
8 STANDAR PENILAIAN
Nilai Rata-rata Capaian 8 (delapan) Standar
Nasional Pendidikan (SNP)

,
Mengetahui,
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

NIP. NIP.