PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

YAYASAN PENDIDIKAN GAJAH WAHANA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) NUSA DUA
STATUS : TERAKREDITASI (A)
Ijin Operasional Nomor : 101/PD/Disdik/2005
NIS : 200450 NSS : 101220406009 NPSN : 50103609
Alamat: Jalan Taman Mahardika No. 4 Mumbul – Nusa Dua, Telp. 081237909398

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGEMBALIAN BLANKO IJAZAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh enam bulan Juni tahun dua ribu dua puluh tiga, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : I Made Korna,A.Md.Par.,S.Pd.,M.M.
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMP Nusa Dua
Kab/Kota : Mangupura
Provinsi : Bali
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….zz
Instansi : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olah Raga Kabupaten Badung.
Kab./Kota : Mangupura
Provinsi : Bali
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa, PIHAK PERTAMA menyerahkan Blanko Ijazah yang tidak terpakai
ke PIHAK KEDUA dengan rincian :
Keterangan
No. Nomor Ijazah Kerusakan/Kesalahan Penulisan
1. DN-22/D-SMP/K13/23/ 0008891 Pengembalian Blanko Ijazah yang tidak terpakai
2. DN-22/D-SMP/K13/23/ 0008892 Pengembalian Blanko Ijazah yang tidak terpakai
3. DN-22/D-SMP/K13/23/ 0008893 Pengembalian Blanko Ijazah yang tidak terpakai
Total 3 (tiga) lembar
Selanjutnya PIHAK KEDUA menerima Blanko Ijazah yang dikembalikan PIHAK PERTAMA

No. Nomor Ijazah

1. DN-22/D-SMP/K13/23/ 0008891
2. DN-22/D-SMP/K13/23/ 0008892
3. DN-22/D-SMP/K13/23/ 0008893
Total 3 (tiga) lembar

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA.

I Made Korna,A.Md.Par.,S.Pd.,M.M.