PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN MALANGBONG
Alamat Jl.Alun-alun Utara Kec.Malangbong Kab.Garut 44188

BERITA ACARA
PENYERAHAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR (SD)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Nomor : 421/ …… /412.40.25/2023

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Belas bertempat
di Korwil Bidang Pendidikan Kecamatan Malangbong telah dilakukan serah terima dokumen
Blangko Ijazah SD/MI oleh :
1. Nama : H. Burhanudin, S.Pd
NIP : 196305131983051003
Jabatan : Korwil Bidang Pendidikan Kecamatan Malangbong
Alamat Kantor : Jl.Alun-alun Utara Kec.Malangbong Kab.Garut
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :

2. Nama : Djadjang Haris Abdullah, S.Pd

NIP : 196608181988031011
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Kantor : Kp. Cijaringao Desa Sukajaya Kecamatan Malangbong
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen Blangko Ijazah Sekolah
Dasar (SD) Tahun Pelajaran 2022/2023 dengan rincian sebagai berikut :

BLANGKO IJAZAH
NO JENIS DOKUMEN Jumlah Satuan No. Awal DN-02/D- No. Akhir DN-02/D-
SD/K13/23/ SD/K13/23/
Blangko Ijazah SD
1. Tahun Pelajaran ……….. Lembar …………………….. ……………………..
2022/2023

PIHAK KEDUA menerima dokumen-dokumen tersebut dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

H. Burhanudin, S.Pd Djadjang Haris Abdullah, S.Pd

NIP. 196305131983051003 NIP. 196608181988031011

SAKSI-SAKSI
SAKSI I, SAKSI II,

……………………………..…………. ………………………………………….
NIP. 196305131983051003……..… NIP. 196305131983051003……;;;………..