PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 2 PANDAK
Alamat : Jl. Sanden Km.1 Glagahan, Caturharjo, Pandak, Bantul, 55761
Telepon : 02744546223, Web : www.smp2pandak.sch.id. e-mail : smpn2pandak@yahoo.com

PERMOHONAN CUTI BERSALIN

NAMA : HADZIQOTUL AZIZAH, S.Pd.Si
NIP : 19841110 200903 2 012
PANGKAT/GOL : PENATA TK. I / IIID
JABATAN : GURU MUDA
UNIT KERJA : SMP NEGERI 2 PANDAK BANTUL

2022
DAFTAR ISI

1. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah

2. Foto copy SK pangkat terakhir

3. Formulir permintaan dan pemberian cuti

4. Surat keterangan dokter (HPL)

5. Surat pernyataan pelimpahan tugas

Hal : Permohonan Cuti Bersalin

Kepada
Yth : Kepala Dikpora Kabupaten Bantul
Di: Bantul
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hadziqotul Azizah, S.Pd.Si

NIP : 19841110 200903 2 012
Pangkat / gol : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Guru Muda
Instansi : SMP Negeri 2 Pandak
Alamat : Glagahan, Caturharjo, Pandak, Bantul
Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga

Dengan ini saya mengajukan cuti bersalin terhitung mulai tanggal 14-11-2022 s/d 14-2-2023.
Sebagai kelengkapan permohonan cuti saya lampirkan :
1. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah
2. Foto copy SK pangkat terakhir
3. Formulir permintaan dan pemberian cuti
4. Surat keterangan dokter (HPL)
5. Surat pernyataan pelimpahan tugas
Demikian permohonan ini saya buat, atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui Pandak, 20 Oktober 2022

Kepala Sekolah Pemohon

SUGIYANTA, S.Pd., M.A. HADZIQOTUL AZIZAH, S.Pd.Si.

NIP. 19711005 1994121 004 NIP. 19841110 200903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 2 PANDAK
Alamat : Jl. Sanden Km.1 Glagahan, Caturharjo, Pandak, Bantul, 55761
Telepon : 02744546223, Web : www.smp2pandak.sch.id. e-mail : smpn2pandak@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN TUGAS
Nomor : 424 / 492 / PAN. P.02 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hadziqotul Azizah, S.Pd.Si
NIP : 19841110 200903 2 012
Pangkat / gol : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Guru Muda
Instansi : SMP Negeri 2 Pandak
Alamat : Glagahan, Caturharjo, Pandak, Bantul

Selama saya cuti bersalin yang ketiga untuk kelahiran anak yang ketiga, terhitung mulai tanggal
14-11-2022 s/d 14-02-2023, maka tugas harian sebagai guru mata pelajaran matematika kelas
VII di SMP Negeri 2 Pandak saya limpahkan kepada :

Nama : Sutadini, S.Pd.

NIP : 19740430 199802 2 002
Tempat / Tanggal Lahir : Bantul, 30 April 1974

Demikian surat pelimpahan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Pandak, 4 November 2022
Yang Menerima Tugas Pemohon

SUTADINI, S.Pd. HADZIQOTUL AZIZAH, S.Pd.Si.

NIP. 19740430 199802 2 002 NIP. 19841110 200903 2 012

Mengetahui
Kepala Sekolah

SUGIYANTA, S.Pd., M.A.

NIP. 19711005 1994121 004