PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, OLAHRAGA DAN PARIWISATA

Jalan Raden Kusno Telp. No. (0561) 691417 – 691868 – 691324
Fax Nomor (0561) 691868 Kode Pos 78912
MEMPAWAH

BERITA ACARA
SERAH TERIMA STAMBUK DAN RAPORT
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Pada hari ini Senin tanggal lima bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua, bertempat di Dinas
Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Mempawah, telah dilakukan Serah Terima Stambuk dan
Raport Siswa Tahun Pelajaran 2022/ 2023 oleh :

1. N a m a : IZHAR, S.AP
NIP : 19700311 199903 1 002
Jabatan : Plt. Kepala Seksi SD dan PKLK
Bidang Pendidikan Dasar
Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kab. Mempawah
Alamat Kantor : Jl. Raden Kusno, Mempawah
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : YUSNANI, S.Pd.SD
NIP : 19630324 198211 2 002
Jabatan : Kepala UPT SDN 04 Anjongan
Alamat Kantor : Jalan Jurusan Anjungan – Mandor, Desa Kepayang, Kec. Anjongan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

a. PIHAK PERTAMA, menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, 1 (satu) buah Stambuk dan Raport Siswa
Tahun Pelajaran 2022/2023 sebanyak 18 (delapan belas) buah.
b. PIHAK KEDUA menerima Stambuk dan Raport Siswa Tahun Pelajaran 2022/2023 sejumlah tersebut di atas
dengan lengkap dan dalam kondisi baik.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima Yang menyerahkan

YUSNANI, S.Pd.SD IZHAR, S.AP

NIP. 19630324 198211 2 002 NIP. 19700311 199903 1 002

Saksi

Tanda tangan Tanda tangan

Nama : Tri Sulasmi, S.Pd. Nama : Nurlinda Santi

NIP : 19660701 198609 2 002 NIP : 19820311 200903 2 005
Jabatan : Guru UPT SDN 04 Anjongan Jabatan : ASN Seksi SD dan PKLK