PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jln. Poros kendari - Andoolo Komplek Perkantoran Pemda Kab. Konawe Selatan

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Pada hari Jum’at tanggal Dua Puluh Delapan bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sailan, S.Pd., M.Pd
Jabatan : Kabid. Pembinaan Pendidikan Dasar
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten : Konawe Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : …………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah SMP ……………….
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten : Konawe Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa, PIHAK PERTAMA menyerahkan Blangko Ijazah kepada PIHAK KEDUA
dengan rincian:
NO. Nomor Ijazah Keterangan

DN-20/D-SMP/K13/23/………………………. –
1 Dalam Keadaan Baik dan lengkap
DN-20/D-SMP/K13/23/……………………….

Total …… Lembar Blangko Ijazah

PARA PIHAK,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Sailan, S.Pd., M.Pd …………………………

NIP. 19670730 198901 1 002 NIP. ……………………