PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPAS PENDIDIKAN KEAMATAN KAUMAN
SD NEGERI SIDOREJO 3
JL. Arjuna No. 13 Desa Sidorejo Kec.Kauman Kabupaten Tulungagung
Kode Pos 66261

SURAT KETERANGAN
No. 800/92/25.07/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BANDIYAH, S.Pd
NIP : 196304121993082001
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD N SIDOREJO 3
NPSN : 20537258
Dengan ini menerangkan data siswa ganda yang terdapat pada SK Penerima Bantuan Bagi
Peserta Didik Kurang Mampu pada SD N SIDOREJO 3 dan bermaksud untuk mengembalikan
dana bantuan tersebut ke Rekening Kas Umum Daerah melalui BPP (Bendahara Pengeluaran
Pembantu) Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Tulungagung, daftar siswa sebagai
berikut :

No. No SK Nama Siswa NISN Kelas Nominal Ket

1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst
JUMLAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sidorejo,29 Desember 2022

Yang Menerangkan,

BANDIYAH, S.Pd
NIP.196304121993082001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPAS PENDIDIKAN KEAMATAN KAUMAN
SD NEGERI SIDOREJO 3
JL. Arjuna No. 13 Desa Sidorejo Kec.Kauman Kabupaten Tulungagung
Kode Pos 66261

FORMAT
SISWA MENOLAK

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
No. …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Jabatan : Kepala SD …………………………………………………..
Nama Sekolah : ………………………………………………………………
NPSN : ………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa siswa yang tersebut di bawah ini adalah benar – benar siswa
SD……………………. yang telah diusulkan oleh sekolah untuk menerima bantuan bagi siswa
kurang mampu tetapi menolak menerima dana bantuan dengan alasan terlampir. Selanjutnya
pihak sekolah bermaksud untuk mengembalikan dana bantuan tersebut ke Rekening Kas Umum
Daerah melalui BPP (Bendahara Pengeluaran Pembantu) Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olahraga Kab. Tulungagung,
Daftar siswa sebagai berikut :

ALASAN
NO. NO SK NAMA SISWA NISN KELAS NOMINAL MENOLAK
BANTUAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPAS PENDIDIKAN KEAMATAN KAUMAN
SD NEGERI SIDOREJO 3
JL. Arjuna No. 13 Desa Sidorejo Kec.Kauman Kabupaten Tulungagung
Kode Pos 66261

JUMLAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

………,…………………. 2022
Yang Menerangkan,

NAMA
NIP
FORMAT
SISWA MENINGGAL
DUNIA
KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
No. …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Jabatan : Kepala SD …………………………………………………..
Nama Sekolah : ………………………………………………………………
NPSN : ………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan data siswa Meninggal Dunia yang terdapat pada SK Penerima
Bantuan Bagi Peserta Didik Kurang Mampu pada SD ………………………………………..
dan bermaksud untuk mengembalikan dana bantuan tersebut ke Rekening Kas Umum Daerah
melalui BPP (Bendahara Pengeluaran Pembantu) Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab.
Tulungagung, daftar siswa sebagai berikut :

No. No SK Nama Siswa NISN Kelas Nominal Ket

1.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPAS PENDIDIKAN KEAMATAN KAUMAN
SD NEGERI SIDOREJO 3
JL. Arjuna No. 13 Desa Sidorejo Kec.Kauman Kabupaten Tulungagung
Kode Pos 66261

2.
3.
4.
5.
6.
dst
JUMLAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

………,…………………. 2022
Yang Menerangkan,

NAMA
NIP

FORMAT
SISWA MUTASI

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
No. …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Jabatan : Kepala SD …………………………………………………..
Nama Sekolah : ………………………………………………………………
NPSN : ………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPAS PENDIDIKAN KEAMATAN KAUMAN
SD NEGERI SIDOREJO 3
JL. Arjuna No. 13 Desa Sidorejo Kec.Kauman Kabupaten Tulungagung
Kode Pos 66261

Dengan ini menerangkan data siswa mutasi ke luar kabupaten yang terdapat pada SK Penerima
Bantuan Bagi Peserta Didik Kurang Mampu pada SD ………………………………………..
dan bermaksud untuk mengembalikan dana bantuan tersebut ke Rekening Kas Umum Daerah
melalui BPP (Bendahara Pengeluaran Pembantu) Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab.
Tulungagung, daftar siswa sebagai berikut :

No. No SK Nama Siswa NISN Kelas Nominal Ket

1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst
JUMLAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

………,…………………. 2022
Yang Menerangkan,

NAMA
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPAS PENDIDIKAN KEAMATAN KAUMAN
SD NEGERI SIDOREJO 3
JL. Arjuna No. 13 Desa Sidorejo Kec.Kauman Kabupaten Tulungagung
Kode Pos 66261