PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 - Komplek Pemda Kabupaten Bandung
Telp. 022-5897517 Fax. 022-5897518 / 022-5897516 Kode Pos 40512
Website : disdik.bandungkab.go.id

PEMBERKASAN USULAN PEMBERIAN INSENTIF

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) NON ASN JENJANG PAUD
TRIWULAN 3 TAHUN ANGGARAN 2023
(JULI s.d SEPTEMBER )
SUMBER DANA APBD KABUPATEN BANDUNG

1. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah

2. Format Usulan Pencairan Insentif Triwulan 3 tahun 2023 (Contoh format terlampir)
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas masing-masing guru (Contoh format terlampir)
4. Fotocopy daftar hadir guru, dilegalisir Kepala Sekolah (1 rangkap per sekolah)
5. Surat Keterangan cuti haji/cuti umroh/cuti melahirkan/cuti sakit/dll (dari instansi yang
berwenang)
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Sekolah (Kolektif)
7. Fotocopy Ijazah minimal S1/D4 bagi Guru PAUD Formal (TK) dan Fotocopy Ijazah
minimal SMA bagi Guru PAUD Nonformal
8. Fotocopy KTP
9. Fotocopy NPWP Pribadi
10. Fotocopy Rekening Pribadi BJB (masih aktif)

KETENTUAN :
- Berkas disusun per sekolah dijilid warna hijau
- Berkas dikirimkan langsung ke Bidang PAUD dan Pengendalian Perizinan Pendidikan
Seksi Pembinaan dan Pengembangan sesuai jadwal terlampir, apabila tidak sesuai
jadwal, maka berkas tidak akan diterima.

Soreang, September 2023

Kepala Bidang PAUD dan Pengendalian

dan Perizinan Pendidikan

Eman Sulaeman, S.Pd. MM

NIP. 19700527 199803 1 008
 YAYASAN VIDYA KIRANA
TAMAN KANAK KANAK KALILA
No Ijin Operasional: 421.1/414-Disdikbud
Kp Cipanjalu RT 1, RW 1 Desa Cipanjalu Kecamatan Cilengkrang Kab.
Bandung

DAFTAR USULAN PENCAIRAN INSENTIF PTK NON ASN

TRIWULAN 3 TAHUN ANGGARAN 2023
TK KALILA

NO NAMA STATUS JUMLAH PER JUMLAH (RP) KETERANGAN /

GURU / BULAN BULAN ALASAN
TENDIK (RP)
1 Eko Purwanto, S.Si Guru 3 350.000 1.050.000
2
3
4
5
6

Cilengkrang, 29 September 2023

Kepala TK KALILA

Ttd

Ningrum, A.Md
NIP.
Contoh Format Surat Pernyataan untuk Guru/Tendik

(TIDAK PAKAI KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Purwanto, S.Si

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : TK kalila

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan tugas sebagai Guru/Tendik Periode
Juli s.d September 2023, berdasarkan Surat Keputusan Beban Mengajar Guru dan Pembagian
Tugas Tenaga Kependidikan, serta sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari isi
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui : Cilengkrang, 29 September 2023

Kepala TK KALILA Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Ningrum, A.Md Eko Purwanto, S.Si

NIP. ………………………. NIP. ……………………………………
Contoh Format Surat Pernyataan Untuk Kepala Sekolah

(TIDAK PAKAI KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bhawa saya telah melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah periode
Juli s.d September 2023, sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari isi
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kecamatan, 29 September 2023

Yang Membuat Surat Pernyataan,

Materai 10.000

(Nama Lengkap)
NIP. ……………………………………
 YAYASAN VIDYA KIRANA
TAMAN KANAK KANAK KALILA
No Ijin Operasional: 421.1/414-Disdikbud
Kp Cipanjalu RT 1, RW 1 Desa Cipanjalu Kecamatan Cilengkrang Kab.
Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 08.01/TK-KL/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ningrum, A.Md
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK KALILA

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Eko Purwanto, S.Si
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 19 Februari 1976
NIK : …………………………………………………………………………………………..
NUPTK :
Jabatan : Guru
Unit Kerja : TK KALILA

1. Berstatus sebagai Guru Non ASN (bukan PNS dan bukan PPPK)
2. Terdaftar pada Data Pokok Pendidikan (Dapodik)
3. Tidak menerima Tunjangan Profesi Guru
4. Bertugas pada sekolah Induk atau Sekolah Administrasi Pangkal (Satminkal), dan tidak
diusulkan oleh sekolah lain

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnyan,
apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya siap menerima
segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Cilengkrang, 29 September 2023

Yang Membuat Surat Pernyataan,
Kepala Sekolah TK KALILA

Materai 10.000

Ningrum,A.Md
NIP. ………………………………………