Singaraja, 8 April 2022

Nomor :-
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Surat Pemutusan Hubungan Kerja

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Buleleng
di -
Singaraja

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Gede Adi Juliawan, S.Pd
NIP : 19940714 202012 1 003
Tempat, tanggal lahir : Buleleng, 14 Juli 1994
Alamat : Br Dinas Tamansari, Desa Padangbulia, Kec. Sukasada.
Unit Kerja : SD Negeri 1 Padangbulia (sesuai SPK)

Memohon kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Buleleng agar sudi kiranya membuatkan Surat Pemutusan Hubungan Kerja
sebagai Guru Kontrak Kabupaten Buleleng sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten Buleleng Nomor : ……….. Surat Pemutusan Hubungan Kerja
ini dipergunakan untuk melengkapi dokumen usul penambahan masa kerja yang akan saya
ajukan ke BKN melaluli BKPSDM Kabupaten Buleleng. Adapun usulan penambahan masa
kerja ini karena per tanggal 01 Desember 2020 saya telah diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil berdasarkan Surat Keputusan Bupati Buleleng dengan Nomor :
813/4507.136/XI/BKPSDM/2020 tentang pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya agar Bapak dapat
membantu dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Gede Adi Juliawan, S.Pd

NIP. 19940714 202012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan Pahlawan Nomor 5 Singaraja Buleleng, Kode Pos 81117
Telepon: (0362) 22442, Fax: (0362) 21484
Email: disdik@bulelengkab.go.id, Website:http//disdikpora.bulelengkab.go.id

SURAT PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

NOMOR :

Kepada : Sdr. Gede Adi Juliawan, S.Pd

Hal : Pemutusan Hubungan Kerja

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan pemutusan hubungan kerja dari Gede Adi
Juliawan, S.Pd tanggal 08 April 2022 perihal Mohon Surat Pemutusan Hubungan Kerja
sebagai Guru Kontrak.
Untuk tertib administrasi, sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Kepala Dinas
Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Buleleng Nomor : …………. dengan
masa kerja terhitung mulai tanggal ………. sampai dengan …………., maka kami
memutus perjanjian kerja tersebut terhitung mulai tanggal ………, mengingat yang
bersangkutan telah diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Buleleng dengan Nomor : …………., terhitung …………..

Demikian surat ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas pengabdian selama ini kepada Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Buleleng, kami ucapkan terima kasih.

Singaraja, …………………..
Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Buleleng

Materai
10rb

MADE ASTIKA, S. Pd.,M.M.

Pembina Tk. I, IV/b
NIP.19641231 198803 1 236
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan Pahlawan Nomor 5 Singaraja Buleleng, Kode Pos 81117
Telepon: (0362) 22442, Fax: (0362) 21484
Email: disdik@bulelengkab.go.id, Website:http//disdikpora.bulelengkab.go.id

SURAT KETERANGAN KERJA

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Made Astika, S. Pd. M.M.
NIP : 19641231 198803 1 236
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olahraga
Kabupaten Buleleng
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : Gede Adi Juliawan, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Padangbulia, 14 Juli 1994
Pendidikan : S1- PGSD
Alamat : Br. Dinas Tamansari, Desa Padangbulia, Kec.
Sukasada, Kab. Buleleng - Bali
Adalah benar tenaga pendidik (Guru Kelas) kontrak Kabupaten Buleleng di SD Negeri
………….. :
1. Sejak diangkat sebagai tenaga pendidik (Guru Kelas) kontrak mulai tanggal ……..
sampai dengan ………… telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga pendidik (Guru Kelas) kontrak
Kabupaten Buleleng telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang
tinggi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, …………………..
Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Buleleng

Materai
10rb

MADE ASTIKA, S. Pd.,M.M.

Pembina Tk. I, IV/b
NIP.19641231 198803 1 236