PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TK PGRI
KECAMATAN CIMANGGU
Alamat : Jalan Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256

SURAT STUDI KELAYAKAN

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini Pengawas Bidang Pendidikan Kecamata Cimanggu Kabupaten
Cilacap dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan pemantauan dilapangan keadaan TK PGRI yang
beralamatkan di Desa Mandala Rt 003 Rw 002 Kecamatan Cimanggu Kabupaten Cilacap sebagai berikut :

Nama TK : TK PGRI
Alamat : Jalan Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002 Kec. Cimanggu

Berdasarkan Studi Kelayakan dari pengawas KORWIL Bidang Pendidikan Kecamatan Cimanggu
TK PGRI layak untuk diberikan izin pendidikan TK tersebut dengan catatan :

1. Prosedur usukan TK sesuai dengan ketentuan yang berlaku

2. Memnuhi standar pelayanan pendidikan sekolah
3. Melaksanakan kurikulum yang berlaku
4. Dipenuhi persyaratan pendirian TK baik dibidang Prasarana maupun tenaga pendidiknya

Demikian surat studi kelayakan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Cimanggu, 19 Juni 2021

Pengawas TK KOWIL Bidang Pendidikan
Kec. Cimanggu

NASPIYAH, S.Pd.
NIP. 19620625 198603 2 001

Nomor : 006/TK PGRI/VI/2021 Cilacap, 17 Juni 2021

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK PGRI
KECAMATAN CIMANGGU
Alamat : Jalan Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Rekomondasi

Kepada Yth.
Kepala Koordinator wilayah Bidang Pendidikan
Kecamatan Cimanggu
Di Cimanggu

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa untuk menunjang kelancaran proses
perpanjangan Ijin Operasional lembaga TK PGRI alamat Jalan Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kabupaten Cilacap kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cilacap.

Berkenaan dengan hal tersebut kami mohon rekomendasi dari Koordinator wilayah Bidang
Pendidikan Kecamatan Jeruklegi atas proposal yang kami ajukan kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Cilacap.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas terkabulnya surat permohonan ini kami sampaikan
terima kasih.

Kepala TK PGRI

YATI SUMYATI, S.Pd.

Cimanggu, 17 Juni 2021

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK PGRI
KECAMATAN CIMANGGU
Alamat : Jalan Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256

Nomor : 006/TK PGRI/VI/2021 Kepada Yth.

Lampiran : 1 bendel Ketua YPLP DM PGRI JT
Perihal : Permohonan Perpanjangan Cabang Kabupaten Cilacap
Ijin Operasional Di
Cilacap

Assalamungalaikum wr.wb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YATI SUMYATI, S.Pd.

Unit Kerja : TK PGRI
Jabatan : Kepala Sekolah

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa kami bermaksud untuk mengajukan permohonan
perpanjangan Ijin Operasional lembaga TK PGRI alamat Jl. Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kecamatan Cimanggu Kabupaten Cilacap.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan perpanjangan Ijin Operasional sebagai berikut:

1. Surat Permohonan Ijin Operasional dari Yayasan/ Penyelenggara ditujukan kepada Kepala Dinas P
dan K Kabupaten Cilacap
2. Visitasi dari Penilik / Pengawas
3. Surat Keterangan Kelayakan dari Penilik / Pengawas
4. Rekomendasi dari Korwil Bidang pendidikan
5. Foto Copy Ijin Operasional PAUD lama
6. Fotokopi NPSN
7. Daftar Peserta Didik
8. Daftar Guru
9. Struktur Organisasi
10. Foto Kegiatan pembelajaran di dalam dan di luar kelas
Foto bangunan tampak depan , belakang, samping kanan dan kiri
Foto APE luar dan APE dalam
11. Apabila penggantian pengelola ada berita acara serah terima dari pengelola lama ke pengelola baru

Demikian permohonan perpanjangan Ijin Operasional ini kami sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini.

Wassalamungalaikum, Wr.Wb

Mengetahui,
Pengurus TK PGRI Kepala TK PGRI

RINAWATI, S.Pd. YATI SUMYATI, S.Pd.

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENDIRIAN LEMBAGA TK PGRI
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK PGRI
KECAMATAN CIMANGGU
Alamat : Jalan Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256

DESA MANDALA KECAMATAN CIMANGGU KABUPATEN CILACAP

Pada hari ini Kamis Tanggal 10 Juni 2021 bertempat di TK PGRI telah dilakukan serah terima
pendirian lembaga TK PGRI alamat Jl. Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002 Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Cilacap dari :

1. Nama : R. BUDI PURWOKO,S.Pd

NIP : 19611019 198201 1 004
Jabatan : Ketua Pegurus TK PGRI
Alamat : Jl. Raya Jeruklegi Kawunganten Ds. Jeruklegi Kulon
Kecamatan Jeruklegi Kabuapten Cilacap

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUTIKNO,S.Pd,M.M
Jabatan : Ketua YPLP DM PGRI JT
Cabang Kabupaten Cilacap
Alamat : Jl. Kalimantan No.49 A Kode Pos 53224
Telepon ( 0282) 541834 Cilacap

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Demikian berita acara ini kami buat dan ditandatangani oleh kedua pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

R BUDI PURWOKO,S.Pd SUTIKNO,S.Pd.MM

NIP. 19611019 198201 1 004 NPA PGRI : 1202019048

DATA ANAK DIDIK

A. Identitas Satuan
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK PGRI
KECAMATAN CIMANGGU
Alamat : Jalan Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256

1. Nama Satuan PAUD : TK PGRI

2. Alamat Lengkap : JL. Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
3. Jenis Program : Taman Kanak-Kanak (TK)
4. Nama Yayasan : Yayasan PGRI Cabang Cimanggu
5. Nama Pengelola : RINAWATI, S.Pd.

B. Data Anak

JENIS
NOMOR KELULUSAN KET
NAMA SISWA KELAMIN
URUT INDUK L P L T  
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1079 Ahmad Mustopa L   L    
2 1108 Syakina Azzahra   P L    
3 1102 Raisa Aqeela Novayra   P L    
4 1105 Salsabila Widiya A’yun   P L    
5 1111 Abizar Rizki Ardiansyah L       Mengulang
6 1112 Adhiyatsa Muhammad Kahfi L   L    
7 1113 Apri Mansyah Riyanto L   L    
8 1114 Aufar Nabil A L   L    
9 1115 Aisyah Nur Rahmadani   P L    
10 1116 Dafkha Fathir Kusuma L   L    
11 1117 Da'i Fathurrohman Hadaya L   L    
12 1118 Dedi Firmansyah L   L    
13 1119 Dwi Rizki Febriyanto L       Mengulang
14 1120 Furqon Al Bukhori L   L    
15 1121 Lesby Putri Airin   P L    
16 1122 Muhammad Badran Hibatulloh L   L    
17 1123 Muhamad Fahri Adlan Sabana L   L    
18 1124 Muhamad Lutfian L   L    
19 1125 Muhamad Nizam L   L    
20 1126 Muhamad Ridwan L   L    
21 1127 Muhamad Rizky Maulana L   L    
22 1129 Nurwansyah Adi Saputra L   L    
23 1130 Raafi Adha Pratama L   L    
24 1131 Ramdan Rifaldy L   L    
25 1132 Raya Dwi Fitria Azani   P L    
26 1133 Resti Saputri   P L    
27 1134 Rifkah Afifah Putri   P L    
28 1135 Sari Nur afipah   P L    
29 1136 Silvi Aprilia   P L    
30 1137 Ziya Farihah Maulida   P L    
31 1138 Kardi L   L    
32 1139 Firma Bekti Al Zahri L   L    
33 1140 Dea Julianti   P L    
34 1141 Gina Fitri Yani   P     Mengulang
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK PGRI
KECAMATAN CIMANGGU
Alamat : Jalan Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256

35 1142 Azka Hegar Hafiz L   L    

36 1143 Saufa Afqi Nadiva Cahaya   P L    
37 1144 Siti Nurlela Lathifa   P L    
38 1145 Nayra Rahmawati   P L    

Cimanggu, 17 Juni 2021

Kepala TK PGRI

YATI SUMYATI, S.Pd.

DATA GURU
A. Identitas Satuan
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK PGRI
KECAMATAN CIMANGGU
Alamat : Jalan Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256

1. Nama Satuan PAUD : TK PGRI

2. Alamat Lengkap
3. Jenis Program
4. Nama Yayasan
5. Nama Pengelola
: JL. Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
: Taman Kanak-Kanak (TK)
: Yayasan PGRI Cabang Cimanggu
: RINAWATI, S.Pd.

B. Data Guru

No Nama Tempat Tgl Lahir Jenis Jabatan

Kelamin
1. Yati Sumyati, S.Pd. Cilacap, 18 April 1983 Perempuan Kepala Sekolah
2. Sri Rubiyatiningsih Cilacap, 04 Maret 1968 Perempuan Guru Pendamping
3. Darwati, S.Pd. Cilacap, 07 Januari 1970 Perempuan Guru Kelas B2
4. Dairah Cilacap, 27 November 1969 Perempuan Guru Pendamping
5. Elis Apriyani, S.Pd. Cilacap, 15 April 1990 Perempuan Guru Kelas B1

Cimanggu, 17 Juni 2021

Kepala TK PGRI

YATI SUMYATI, S.Pd.

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK PGRI
KECAMATAN CIMANGGU
Alamat : Jalan Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256

STRUKTUR ORGANISASI TK PGRI

Pelindung
Yayasan PGRI
 
 

Penasehat
Sungkono, S.Pd.
 
 

Kepala TK Komite Sekolah

Yati Sumyati, S.Pd.   Nursinah
 
 
           
Guru Kelas B1 Guru Kelas B2
Elis Apriyani, S.Pd. Darwati, S.Pd.
   
   
Pendamping Pendamping
Penjaga TK
Sri Rubiyatiningsih Dairah

STRUKTUR PENGURUS
TK PGRI DESA MANDALA
TAHUN 2021

PELINDUNG : YAYASAN PGRI

PENASEHAT : SUNGKONO, S.Pd.
KETUA : RINAWATI, S.Pd.
SEKRETARIS : ELIS APRIYNI, S.Pd.
BENDAHARA : SRI RUBIYATININGSIH
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK PGRI
KECAMATAN CIMANGGU
Alamat : Jalan Cikondang Desa Mandala Rt 003 Rw 002
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256