DOKUMEN KELENGKAPAN

CALON KEPALA SEKOLAH PROMOSI

Nama : Sudaryat,S.Pd.SD
NIP / KARPEG : 19660608 199403 1 010/ G. 160693
Pangkat / Golongan : PENATA, III/d
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Simpang 1
Unit Pelaksana Tehnis Daerah
Kecamatan Sindangbarang
Kabupaten Cianjur
Provinsi Jawabarat

Nama : AGUS RAHADIAN, S.Pd.

NIP : 19701008 200801 1 002
Pangkat / Golongan : Penata / III.d
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Cimanggu
Kecamatan Sindangbarang
Kabupaten Cianjur
Provinsi Jawa Barat

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2022
 BIOGRAFI CALON KEPALA SEKOLAH PROMOSI

Nama Lengkap : AGUS RAHADIAN,S.Pd

NIP : 19701008 200801 1 002
Tempat, Tanggal lahir : Cianjur , 08 Oktober 1970
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tingkat I / III.d
Jabatan : Guru Kelas VI
Pendidikan Trakhir : S.1 Jurusan PPKn
Tahun Lulus 2010
Unit Kerja : SD Negeri Cimanggu
NPSN: 69830413
Alamat : Kp. Cimanggu
RT/RW: 003/004
: Desa Kertasari
: Kecamatan Sindangbarang
: Kabupaten Cianjur
Alamat Rumah : Kp. Cimanggu
RT/RW: 003/004
: Desa Kertasari
: Kecamatan Sindangbarang
: Kabupaten Cianjur
Nomor HP : 0858 6467 1601 / 085659085089

Sindangbarang, 29 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang membuat

TATA RUSTANDI,S.Pd AGUS RAHADIAN,S.Pd

NIP. 19700803 199603 1 003 NIP. 19701008 200801 1 002

Menetahui
Koordinator Pendidikan Kecamatan Sindangbarang

AHMAD DUDI DHARMAWAN ,S.Pd

NIP; 19660203 198610 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CIMANGGU
Alamat : Kp. Cimanggu Ds.Kertasari Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur 43272

Kepada
Yth. Koordinator Pendidikan
Kecamatan sindangbarang
di
Sindangbarang

SURAT PENGANTAR
Nomor :421.2 / 014 / SD-30/XI/2020

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Berkas Permohonan Kepala Satu berkas Disampaikan dengan
Sekolah di Lingkungan Kecamatan hormat untuk dijadikan
Sindangbarang, Kabupaten Cianjur bahan seperlunya.
(Kurikulum Vitae).

Sindangbarang, , 02 Nopember 2020

Kepala Sekolah

TATA RUSTANDI, S.Pd

NIP. 19700803 199603 1 003
 Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur
melalui Kepala Sekolah SDN Cimanggu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AGUS RAHADIAN,S.Pd
NIP : 19701008 200801 1 002
Unit kerja : SDN CIMANGGU
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) : Guru Kelas
Tempat/Tgl lahir : Cianjur, 08 Oktober 1970
Alamat Rumah : Kp. Cimanggu RT/RW. 03/04 Desa Kertasari
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur
Alamat Kantor : Kp. Cimanggu Desa Kertasari
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur
No. telp kantor : _
No. telp rumah : _
No. HP : 085659085089 / 085864671601

Mengajukan permohonan mengikuti Program Bakal Calon Kepala Sekolah pada Dinas
Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur tahun 2020,
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai
berikut:
1. Surat pemohonan ditulis tangan
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Pas foto terbaru ( berwarna ) ukuran 3x4 Sebanyak 4 lembar
4. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi
5. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi
6. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi
7. Fotocopy Ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi
8. Fotocopy Sertifikat pendidik yang telah dilegalisasi
9. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK
10. Fotocopy KTP
11. Fotocopy Penilaian Kinerja Guru dua tahun terakhir
12. Fotocopy hasil Penilaian Prestasi Kerja Pegawai dua tahun terakhir
13. Surat Keterangan Pengalaman managerial dengan tugas yang releval dengan fungsi sekolah
14, Surat Pernyataan pengalaman mengajar lebih dari enam tahun dari Kepala Sekolah
15. Surat Pernyataan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat dari
kepala sekolah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
16, Surat Keterangan Sehat Jasmani,Rohani dan bebas NAPZA yang dikeluarkan rumah sakit
Pemerintah
17, Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
18, Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah
19. Surat Rekomendasi dari Pengawas Sekolah

Sindangbarang, 02 Nopember 2020

Pelamar

AGUS RAHADIAN,S.Pd
NIP. 19701008 200801 1 002
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap AGUS RAHADIAN,S.Pd

2. NIP 19701008 200801 1 002
3. Indentitas lain -
NUPTK 9540 7486 5120 0013
NRG 120271373238
No. Sertifikasi Pendidik 0003654
No. NPWP 369552856406000
NIK / No. KK 3203215312750001 / 3203210808160004
4. Pangkat dan golongan ruang Penata Tingkat I / III.d
5. Tanggal ,lahir / umur 08 OKTOBER 1970
6. Tempat lahir CIANJUR
7. Jenis kelamin LAKI-LAKI
8. Agama ISLAM
9. Kepercayaan Terhadap tuhan Yang Maha Esa -
10. Status Perkawinan KAWIN
11. Alamat Rumah Jalan KP. CIMANGGU RT: 003 RW: 004
Kelurahan / Desa KERTASARI
Kecamatan SINDANGBARANG
Kebupaten / kota CIANJUR
Provinsi JAWA BARAT
12. Keterangan badan Tinggi (cm) 163 CM
Berat badan (kg) 63 KG
Rambut HITAM
Bentuk muka LONJONG
Warna kulit SAWO MATANG
Ciri-ciri khas -
Cacat tubuh -
13. Kegemaran (hobby) -

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB / Tanda
Nama Nama kepsek/ Direk
N Pangkat Jurusan Lulus / Izajah Tempat
Pend /dekan/ promotor
o thn
1. SD SD - 1984 LELES Moh. Abidin
2. SLTP SMP - 1987 AGRABINTA Abas Gunadi
3. SLTA SPG SD 1990 CIANJUR Drs. Nanang Sudarna
4 Diploma II - - - - -
Drs.H.Vredi Kasta
5 Sarjana 1 STKIP FKIP / PPKn 2010 SUKABUMI
Martta,MPd,MM
 1. Kursus / latihan di dalam dan di luar negeri

Lamanya (Tgl/bln/th s.d Ijazah /Tanda

No Nama kursus / latihan Tempat
tgl/bln/th) lulus / tahun
1. Pelatihan Penajaman Mata Kab. Cianjur
21 s.d 23 Maret 2001 5 April 2001
Pelajaran
2. Penataran SKJ 2000 2 s.d 4 April 2001 4 April 2001 Kab. Cianjur
3. Pendidikan dan Pelatihan
Implementasi Strategi
22 s.d 26 Oktober 2001 19 Oktober 2001 Bandung
Pemberdayaan Guru Sukwan
di Jawa Barat
4. Pelatihan Calon Tutor/
Penyelenggara Kegiatan Cerah
26 s.d 28 Mei 2006 30 Mei 2006 Kab. -Cianjur
Aksara Program Cianjur Cerdas
Sarerea (CCS)
5. Kursus Pembina Pramuka Naringgul
17 s.d 23 Januari 2008 23 Januari 2008
Mahir Tingkat Dasar (KMD) Cianjur
6. Kursus Pembina Pramuka Cipanas
20 s.d 27 Desember 2008 27 Desember 2008
Mahir Tingkat Lanjutan (KML) Cianjur
7 Pelatihan Pemandu Kesenian Sindangbarang
7 s.d 9 Pebruari 2009 9 Pebruari 2009
Kab.Cianjur
8 Pelatihan Kemampuan
Sindangbarang
Profesional GuruTk. Kab. 4 s.d 6 Agustus 2009 6 Agustus 2009
Cianjur
Cianjur
9 Pelatihan Senam Pramuka 7 Pebruari s.d 2 Maret 2011 Cikadu
2 Maret 2011 Cianjur
10 PLPG 7 s.d 16 Juni 2012 16 Agustus 2012 Bandung
11 Bintek Peningkatan
Kompetensi Guru Dalam 9 s.d 11 Juni 2013 11 Juni 2013 Kab. Cianjjur
Jabatan
12 Bimbingan Tekhnis Tim Pacet
Pengembangan Pendidikan 18 s.d 21 Juni 2013 21 Juni 2013 Cianjur
Karakter Sekolah Dasar
13 Semiloka Bimbingan Teknis
9 s.d 13 Juni 2014 13 Juni 2014
Ekstrakurikuler Olah Raga Bandung
14 Bimbingan Tekhnis Usulan dan
26 s.d 29 September Pacet
Penghitungan Angka Kredit 29 September 2014
2014 Cianjur
Jabatan Guru Tahun 2014
15 Pelatihan Guru Sasaran
Kurikulum SD (Pelatihan 07-12 Juni 2016 26 Juni 2016 Jakarta
Kurikulum 2013)
16 Peningkatan Mutu
Pembelajaran Matematika 7 Desember 2016 Cidaun Cianjur
07-10 Nopember 2016
17 Bintek Guru Sasaran Sindangbaranag
24-29 April 2017 29 April 2017
Kurukulum 2013 Jenjang SD Cianjur
18 Bintek Evaluasi Diri Sekolah
10-12 Oktober 2018 12 Oktober 2018 Pacet Cianjur
(EDS) Tingkat Kabupaten
19 Bintek Penguatan Kompetensi
Kurikulum Tahun 2013 Bagi 18-20 Pebruari 2020 20 Pebruari 2020 Ciloto Cianjur
Guru kelas 6 Tk Kabupaten
 III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. a. Riwayat Kepangkatan / Golongan ruang penggajian
Gaji Surat Keputuasan Peraturan yg
No Pangkat Gol TMT dijadikan
Pokok Pejabat Nomor Tanggal dasar
Penata muda 01-01- BUPATI 09-06-
1. (CPNS) II/a 813.760 800/KEP.110/BKD/2008
2008 CIANJUR 2008
Pengatur
01-03- BUPATI 26-02-
2. muda (PNS II/a 1.437.400 813/KEP.44/BKPPD/2010
100 %) 2010 CIANJUR 2010
Penara 01-04- BUPATI 18-03-
3. Muda
III/a
2011
2.009.000 823/16/IV/BKPPD/2011 2011
CIANJUR
Penata muda 01-04- BUPATI 28-03-
4. tingkat I
III/b
2014
2.579.800 823/15/IV/BKPPD/2014 2014
CIANJUR
01-04- BUPATI 17-04-
5. Penata III/c
2017
3.116. 500 823/kep.2154/IV/BKPPD/2017 2017
CIANJUR
01-10- BUPATI 28-09-
6. Penata TK. I III/d
2020
3.628.900
CIANJUR
823/Kep.488/X/BKPPD/2020 2020

1. b. Riwayat Kepangkatan / SK BERKALA (Gol. Ruang Penggajian)

Surat Keputuasan Peraturan yg
No Pangkat Gol TMT Gaji Pokok dijadikan
Pejabat Nomor Tanggal dasar
Pengatur 01-04- KEPALA 8222.2/Sk.372-Peg/Kab/ 11-08-
1 Muda II/a 999.440
2008 DINAS 2008 2008
Pengatur 01-04- KEPALA
2 Muda II/a 1.472.700 822.2/Sk. Peg/Kab/2010 -03-2010
2010 DINAS
01-04- KEPALA 822.2/Sk.102-Peg/Kab/ 06-02-
3 Penata muda T III/a 2.064.500
2012 DINAS 2012 2012
01-04- KEPALA 822.3/Sk.116-Peg/Kab// 26-02-
4 Penara Muda III/a
2014
2.475.100 2014 2014
DINAS
Penara Muda 01-04- KEPALA 822.3/Sk
5
Tk.1
III/b
2016
2.990.000 -Umpeg/Kab/2016
-03-2016
DINAS
01-04- KEPALA 822.3/Sk.1249- 29-03-
6 Penata III/c
2018
3.214.700 Umpeg/Kab/2018 2018
DINAS
01-04- KEPALA 822.3/Sk.494 - 04-02-
7 Penata III/c
2020
3.481.600 Umpeg/Kab/2020 2020
DINAS
01-04- KEPALA 822.3/SK.320-Disdikpora/ 02-02
8 Penata TK. I III/d
2022
3.743.100 2022 2022
DINAS

2. Pengalaman Jabatan
Surat Keputusan
No Pengalaman Bekerja TMT Gol Tunjangan
Pejabat Nomor Tanggal
1.
2.
3.
 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Nama bintang/Satya Nama Negara / Instansi yang
No Tahun Perolehan
Lencana/Penghargaan memberi
1. Piagam Penghargaan Guru Berprestasi 2011 Pusbindik Kec.Sindangbarang
2.
3.

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke luar negeri
No Negara Tanda Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1
2
3

2. Simposium / Seminar / Panitia

Kedudukan / Bulan/tahun Instansi
No Nama Tempat
peranan penyelenggaran penyelenggara
1.
2.
3.
4.

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal
No Nama Tempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan
menikah
1. Atin Supriati,S.Pd,SD Tasikmalaya 13-12-1975 29-10-1998 Guru Honorer

2. Anak
Jenis
No Nama Tempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan
kelamin
1. Adi Ratna Dian Safitri Perempuan Cianjur 07- 11- 2002 Pelajar AK
2 Afwa Dian Afifa Perempuan Cianjur 25- 04- 2012 Pelajar AK

3. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tgl lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

11. Enjam 06 Pebruari 1949 Pensiunan Kepala SD Almarhum

2. Yayat Maryati 08 Desember 1959 Ibu Rumah Tangga Almarhum

4. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tgl lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1. Toha 23 Juli 1930 Petani Almarhum

 2. Oom Omah 15 Januari 1942 Ibu Rumah Tangga Almarhum

5. Saudara Kandung
Taggal
No Nama Jenis kelamin Pekerjaan Keterangan
lahir/umur
1 Iis Aisah Nuryati Perempuan 28 Pebruari 1975 Guru Honorer
2 Neng Sri Permastuti Perempuan 12 Juni 1985 - Almarhum
3

Saudara Kandung Isteri

Taggal
No Nama Jenis kelamin Pekerjaan Keterangan
lahir/umur
1 Tatang Laki-laki 1964 PNS Kaka
2 Nurjanah Perempuan 1968 Karyawan Swasta Kaka
3 Rusmiati Perempuan 1973 Wiraswasta Kaka
4 Uuh Suhayati Perempuan 1978 PNS Adik
5 Ai Suaidah Perempuan 1985 Karyawan Swasta Adik

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Kedudukan dalam Dari tahun s.d Nama pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
organisasi tahun organisasi
1.

2.

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dari tahun s.d Nama pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
dalam tahun organisasi
organisasi
Kuliah Kerja Nyata Ketua Tahun Akademik Desa Talagasari Drs.H.Dadang
1 (KKN) 2008/2009 Kec.Sindangbarang Suryana,MM.
MTs Almutmainah
2 PPL Ketua 2009 Ciogong Sudirman, S.Pd
Kec.Sindangbarang

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Kedudukan dalam Dari tahun Nama pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
organisasi s.d tahun organisasi
1. Anru Pembinaan Kwartir Ranting
Pramuka 2008 - 2011 Subar Supiandi
Penggalang Putra Sindangbarang
Kwartir Ranting
2. Pramuka Koordinator Desa 2011-2014 Subar Supiandi
Sindangbarang
Kwartir Ranting Ayi
3. Pramuka Koordinator Desa 2014-2017
Sindangbarang Taofik,S.Pd,MG
Pembinaan Generasi Kwartir Ranting
4. Pramuka 2017-2020 Beben, S.Pd.MG
Muda Sindangbarang
Sie Pramuka 2014-2016 Ajan
5 PGRI Ranting Kertasari
2016-2020 Setiawan,S.Pd.M.Si
Pemandu Mata 2008 Ujang Nandang,
6 Gugus Pelajaran Sampai Gugus Tegallega S.Pd. M.Si
Matematika sekarang
Bidang Binawasa Kwartir Ranting Ayi
7 Pramuka 2022-2025
Sindangbarang Taofik,S.Pd,MG
 PGRI Cabang Kec. Seksi Organisasi dan Cabang Kecamatan Beben, S.Pd
8 2020-2025
Sindangbarang Kaderisasi Sindangbarang

4. Keanggotaan dalam PARPOL

Kedudukan dalam Dari tahun s.d Nama pimpinan
No Nama PARPOL Tempat
parpol tahun organisasi

a. Jabatan *)
Surat Keputusan
No Jabatan TMT Jabatan Pejabat yang menetapkan
Nonmor Tanggal

1 2 3 4 5 6

1 Bendahara BOS 19 -10-2015 800 / 019/30-SD/ Kep 19-10-2015 ANAH SETIANAH,S.Pd

2015

2 Pembina Pramuka 01-07-2011 800 / 30-SD / VII / 01-07-2011 UJANG NANDANG,

Penggalang Purtra 2011 S.Pd.M.Si

3 Bendahara BOS 01 O k t o b e r 421.2/04/SK-30/SD/X/ 01 O k t o b e TATA RUSTANDI, S.Pd

2021 2021 r 2021

b. Non Jabatan **)

Surat Keputusan
No Jabatan TMT Jabatan Pejabat yang menetapkan
Nonmor Tanggal

1 2 3 4 5 6

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di

sekolah, misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan,
kepala perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar
tugas sekolah, misal: pengurus KKG, pengurus PGRI dsb.
 VIII. KETERANGAN
Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal

1. Keterangan tidak telibat G30S/PKI

2. Keterangan berkelakuan baik

3. Keterangan berbadan sehat

4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah

Cianjur, 27 Nopember 2022

Yang membuat

AGUS RAHADIAN,S.Pd
NIP. 19701008 200801 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CIMANGGU
Alamat : Kp. Cimanggu Ds.Kertasari Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur 43272

SURAT REKOMENDASI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : TATA RUSTANDI, S.Pd
NIP : 19700803 199603 1 003
Pangkat / Gol : Pembina / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Cimanggu Kecamatan. Sindangbarang Kabupaten Cianjur
Alamat : Kp. Cimanggu Desa Kertasari Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : AGUS RAHADIAN,S.Pd
NIP : 19701008 200801 1 002
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Cimanggu Kecamatan. Sindangbarang Kabupaten Cianjur
Alamat : Kp. Cimanggu Desa. Kertasari Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur
Untuk kami usulkan mengikuti sebagai Bakal Calon Kepala Sekolah di Wilayah Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur dengan mempertimbangkan :
1. Berperilaku Baik dan berdedikasi dan Loyalitas tinggi
2. Memenuhi syarat sebagai sebagaimana ditetapkan dalam Permendiknas No 6 Tahun 2018
3. Memenuhi syarat sebagaimana Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur
Demikian Rekomendasi kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangbarang, 02 Nopember 2020

Kepala Sekolah
 TATA RUSTANDI, S.Pd
NIP. 19700803 199603 1 003

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian
Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian
Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang
Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan
dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Sindangbarang, 02 Nopember 2020

Kepala Sekolah SDN Cimanggu
 TATA RUSTANDI, S.Pd
NIP. 19700803 199603 1 003

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program bakal calon kepala sekolah diminta untuk
melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah dan pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang
penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th
2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

 Rekomendasi Pengawas Sekolah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :HIDAYAT, S.Pd. MM
NIP : 196209061983051001
Pangkat / Gol : Pembina Tk.1 / IV.b
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Koordinator Pendidikan Kecamatan Sindangbarang, Kab.Cianjur
Alamat : Jl. Depan Alun-alun Sindangbarang, Sindangbarang, Kab. Cianjur

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : AGUS RAHADIAN,S.Pd
NIP : 19701008 200801 1 002
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Cimanggu
Alamat : Kp. Cimanggu Desa. Kertasari Kec. Sindangbarang,Kab. Cianjur

Untuk mengikuti seleksi sebagai Bakal Calon Kepala Sekolah di Wilayah Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur dengan mempertimbangkan :
1. Saya mengenal yang bersangkutan sudah ….. tahun dan yang saya ketahui Berperilaku Baik dan
berdedikasi dan Loyalitas tinggi
2. Memenuhi syarat sebagai sebagaimana ditetapkan dalam Permendiknas no 6 Tahun 2018
3. Memenuhi syarat sebagaimana Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur
Demikian Rekomendasi kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengawas Sekolah

HIDAYAT, S.Pd.MM
NIP. 196209061983051001
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN
Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian
Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian
Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.
Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Sindangbarang, 02 Nopember 2020

Pengawas Sekolah

HIDAYAT, S.Pd.MM
 NIP. 196209061983051001

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CIMANGGU
Alamat : Kp. Cimanggu Ds.Kertasari Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur 43272

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 421.2/011/SD-30/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TATA RUSTANDI. S.Pd

NIP : 19700803 199603 1 003
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala SDN Cimanggu
Koordinator PendidikanTK/SD
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : AGUS RAHADIAN, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 08 Oktober 1970
NIP : 19701008 200801 1 002 :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Cimanggu Koordinator Pendidikan TK/SD
Kecamatan Sindangbarang Kab. Cianjur.

Mempunyai pengalaman mengajar di Sekolah Dasar sebagai Guru Kelas lebih

dari 6 (enam) tahun, yaitu terhitung mulai tanggal 01 Januari 2008 sampai
dengan sekarang dan secara nyata dengan tidak terputus-putus yang
bersangkutan melaksanakan tugasnya dengan baik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan

penuh
tanggung jawab

Sindangbarang, 02 Nopember 2020

Kepala Sekolah

TATA RUSTANDI. S.Pd

NIP : 19700803 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI CIMANGGU
Alamat : Kp. Cimanggu Ds.Kertasari Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur 43272

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT
Nomor: 421.2/010/SD-30/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSUP SUPARTA, S.Pd

NIP : 19630606 198305 1 007
JABATAN : Kepala Sekolah
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a
Alamat Sekolah : Kp. Cimanggu Desa Kertasari
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur

Menerangkan bahwa PNS dengan identitas sebagai berikut :

Nama : AGUS RAHADIAN,S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 08 Oktober 1970
NIP : 19701008 200801 1 002
NUPTK : 9540 7486 5120 0013
Jabatan : Guru Kelas
Pangkat / Golongan : Penata Tk.1 / III.d
Unit Kerja : SD Negeri Cimanggu
Koordinator Pendidikan TK/SD
Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin
Tingkat sedang atau tingkat berat berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang mengatur tentang
disiplin pegawai.

Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Calon Kepala Sekolah pada Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Cianjur tahun 2022.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia
menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sindangbarang, 27 Juni 2022

Kepala Sekolah

YUSUP SUPARTA. S.Pd

NIP : 19630606 198305 1 007
 1.
KETERANGAN PERORANGAN
(INDENTITAS)
 2.
KETERANGAN PENDIDIKAN
(PENDIDIKAN)
 3.
KETERANGAN KURSUS
(PELATIHAN /DIKLAT)
 4.
RIWAYAT PEKERJAAN
(INDENTITAS KEPANGKATAN/ SK-SK)
 5.
RIWAYAT PEKERJAAN
(SK-SK BERKALA / KGB)
 6.
PENGALAMAN JABATAN
(SK JABATAN)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai
berikut:
11. Surat pemohonan ditulis tangan
12. Daftar Riwayat Hidup.
13. Pas foto terbaru ( berwarna ) ukuran 3x4 Sebanyak 4 lembar
14. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi
15. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi
16. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi
17. Fotocopy Ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi
18. Fotocopy Sertifikat pendidik yang telah dilegalisasi
19. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK
20. Fotocopy KTP
11. Fotocopy Penilaian Kinerja Guru dua tahun terakhir
12. Fotocopy hasil Penilaian Prestasi Kerja Pegawai dua tahun terakhir
13. Surat Keterangan Pengalaman managerial dengan tugas yang releval dengan fungsi sekolah
14, Surat Pernyataan pengalaman mengajar lebih dari enam tahun dari Kepala Sekolah
15. Surat Pernyataan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat dari
kepala sekolah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
16, Surat Keterangan Sehat Jasmani,Rohani dan bebas NAPZA yang dikeluarkan rumah sakit
Pemerintah
17, Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
18, Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah
19. Surat Rekomendasi dari Pengawas Sekolah