PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

UPTD TK DAN SD KECAMATAN SOREANG
Jl. Sindang Mulya No. 1 Desa Sadu Telp. (022) 5892047 Soreang
REPEH RAPIH KERTA RAHARJA
 
 

SURAT KETERANGAN BEBAN MENGAJAR

No. /014/UPTD-2010

Kepala UPTD TK dan SD Kecamatan Soreang Kabupaten Bandung dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : SUKIMAH, A.Ma.Pd

NIP : 19531020 197502 2 003
No. Peserta Sertifikasi : 09020802711099
NUPTK : 7353 7316 3430 0003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina sebagai Kepala Sekolah
Pendidikan Terakhir : Diploma II (D2 / AII)
Unit Kerja : SD Negeri Simpang Baru

Nama tersebut benar-benar melaksanakan tugas mengajar 6 jam dengan rincian jumlah jam
pelajaran per minggu sebagai berikut :

KELAS JML
No MATA PELAJARAN KET
I II III IV V VI JAM
1 Pendidikan Agama Islam
2 PKN
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 KTK/SBK
8 Penjaskes
9 Mulok
1. Bahasa Sunda 2 2 2 6
2. Bahasa Inggris
10 Pengembangan diri
Jumlah 2 2 2 6

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Soreang
Pada Tanggal : 14 Juli 2010

Kepala UPTD TK dan SD

Kecamatan Soreang

DADANG SUPRIATNA, S.IP

NIP. 19570314 197803 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
UPTD TK DAN SD KECAMATAN SOREANG
Jl. Sindang Mulya No. 1 Desa Sadu Telp. (022) 5892047 Soreang
REPEH RAPIH KERTA RAHARJA
 
 

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : DADANG SUPRIATNA, S.IP
NIP : 19570314 197803 1 007
Pangkat/Golongan : Pembina/IV a
Jabatan : Kepala UPTD TK dan SD
Unit Kerja : Kecamatan Soreang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : SUKIMAH, A.Ma.Pd
NIP : 19531020 197502 2 003
No. Peserta Sertifikasi : 09020802711099
NUPTK : 7353 7316 3430 0003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina sebagai Kepala Sekolah
Pendidikan Terakhir : Diploma II (D2 / AII)
Unit Kerja : SD Negeri Simpang Baru

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Tanggal ...................................................

Nomor .................................................... tentang penetapan guru penerima Tunjangan Profesi,
terhitung mulai bulan Januari s.d. Juni telah nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah
pada satuan kerja SD Negeri Simpang Baru dan diberi tunjangan sebesar Rp.
..................................... (..................................................) setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, 14 Juli 2010

Kepala UPTD TK dan SD
Kecamatan Soreang

DADANG SUPRIATNA, S.IP

NIP. 19570314 197803 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
UPTD TK DAN SD KECAMATAN SOREANG
Jl. Sindang Mulya No. 1 Desa Sadu Telp. (022) 5892047 Soreang
REPEH RAPIH KERTA RAHARJA
 
 

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama : SUKIMAH, A.Ma.Pd

NIP : 19531020 197502 2 003
No. Peserta Sertifikasi : 09020802711099
NUPTK : 7353 7316 3430 0003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina sebagai Kepala Sekolah
Pendidikan Terakhir : Diploma II (D2 / AII)
Unit Kerja : SD Negeri Simpang Baru

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi bulan Januari s.d.
Juni Tahun 2010, telah dihitung dengan benar sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran Tunjangan Profesi tersebut,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, 24 Juli 2010

Mengetahui,
Kepala UPTD TK dan SD
Kecamatan Soreang Yang Membuat Pernyataan

DADANG SUPRIATNA, S.IP SUKIMAH, A.Ma.Pd

NIP. 19570314 197803 1 007 NIP. 19531020 197502 2 003