PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 010 LUBUK KERANJI
KECAMATAN BANDAR PETALANGAN
JL. Imam Duaddin Nomor 1 Desa Sialang Bungkuk Kode Pos : 28384

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

SEDANG/BERAT
Nomor : 421.2/010/VIII/2022/172

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SURAJI, S. Pd.

2. NIP : 19671026 199112 1 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IVb
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Unit Kerja : SD Negeri 010 Lubuk Keranji

Selaku Pejabat Yang Berwenang, menyatakan bahwa:

1. Nama : WALDI, S. Pd.

2. NIP : 19650312 201406 1003
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda IIIa
4. Jabatan : Guru
5. Unit Kerja : SD Negeri 010 Lubuk Keranji

bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan/atau sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran disiplin.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Sialang Bungkuk, 31 Agustus 2022

Kepala Sekolah,

SURAJI, S. Pd.
NIP. 19671026 199112 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 010 LUBUK KERANJI
KECAMATAN BANDAR PETALANGAN
JL. Imam Duaddin Nomor 1 Desa Sialang Bungkuk Kode Pos : 28384

SURAT PERNYATAAN BEBAS ASET

Nomor : 421.2/010/VIII/2022/173

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURAJI, S. Pd.
NIP : 19671026 199112 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah

Denga ini menyatakan bahwa sesungguhnya pegawai negeri sipil :

Nama : WALDI, S. Pd.

NIP : 19650312 201406 1003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda IIIa
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Negeri 010 Lubuk Keranji

Adalah guru/PNS SD Negeri 010 Lubuk Keranji Kec. Bandar Petalangan yang tidak
menyimpan/menggunakan aset sekolah/bebas aset.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sialang Bungkuk, 31 Agustus 2022

Kepala Sekolah,

SURAJI, S. Pd.
NIP. 19671026 199112 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 010 LUBUK KERANJI
KECAMATAN BANDAR PETALANGAN
JL. Imam Duaddin Nomor 1 Desa Sialang Bungkuk Kode Pos : 28384

SURAT PENGANTAR

Nomor : 421.2/010/VIII/2022/171
Perihal : Pengantar Bahan Pensiun
A.n. WALDI, S. Pd.

Kepada YTH.
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Pelalawan
Di
Pangkalan Kerinci

Dengan Hormat,

Bersamaan dengan surat ini kamim kirimkan bahan guru/PNS unit kerja SD Negeri 010 Lubuk
Keranji Kec. Bandar Petalangan yang akan memasuki masa pensiun. Adapun data guru/PNS
yang kami maksud adalah sebagai berikut :

Nama : WALDI, S. Pd.

NIP : 19650312 201406 1003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda IIIa
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Negeri 010 Lubuk Keranji

Demikian surat pengantar ini kami buat dan kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
Kepala Sekolah,

SURAJI, S. Pd.
NIP. 19671026 199112 1 001