PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KALEN No. 363
Jln. Pemuda No. 20 Ds. Kalen Kec. Dlanggu Kab. Mojokerto – Jawa Timur
NSS. 101050313014 NIS. 100210 NPSN. 20502787
Telp. (0321) 513 193 Kode Post : 61371 Email : sdnkalen1@gmail.com

S U R A T  P E N G A N T A R
Nomor  :  421.2 /0241 / 416.101.13 / SD.363/ 2015

No Jumlah Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Berkas Persyaratan Usulan Tunjangan Profesi 2 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
a.n. menjadikan periksa dan guna
KARYONO, S. Pd. seperlunya.
NIP.  19640403 200604 1 016

Unit Kerja  :  SD Negeri Kalen

Kec. Dlanggu
Kabupaten Mojokerto

Mojokerto, 07 Desember 2015

Kepala SDN Kalen

SUKIYAN, S. Pd.
NIP. 19591010 198112 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KALEN No. 363
Jln. Pemuda No. 20 Ds. Kalen Kec. Dlanggu Kab. Mojokerto – Jawa Timur
NSS. 101050313014 NIS. 100210 NPSN. 20502787
Telp. (0321) 513 193 Kode Post : 61371 Email : sdnkalen1@gmail.com

SURAT KETERANGAN
MEMILIKI PERANGKAT PEMBELAJARAN PADA SEMESTER 1
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Sukiyan, S. Pd.
NIP : 19591010 198112 1 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk 1 / IV. B
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Kalen Jln Pemuda No. 20 Desa Kalen
Kec. Dlanggu – Mojokerto.

Menerangkan bahwa,
Nama : Karyono, S. Pd.i
NIP : 19640403 200604 1 016
NUPTK : 2735742645200002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III.A
Jabatan : Guru Agama Islam
Unit Kerja : SDN Kalen Jln Pemuda No. 20 Desa Kalen
Kec. Dlanggu – Mojokerto.

Benar – benar memiliki Perangkat Pembelajaran pada semester 1 Tahun Pelajaran 2015/2016.

Demikian keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mojokerto, 01 Juli 2015

Pengawas Pendidikan Agama Islam Kepala SDN Kalen
Kecamatan Dlanggu

H. SYAMSUL BASYAR, S.Ag. SUKIYAN, S. Pd.

NIP : 19590204 199203 1 001 NIP. 19591010 198112 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KALEN No. 363
Jln. Pemuda No. 20 Ds. Kalen Kec. Dlanggu Kab. Mojokerto – Jawa Timur
NSS. 101050313014 NIS. 100210 NPSN. 20502787
Telp. (0321) 513 193 Kode Post : 61371 Email : sdnkalen1@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : 421.2 /0242 / 416.101.13 / SD.363/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN Kalen Kecamatan Dlanggu Kabupaten
Mojokerto menerangkan bahwa :

1) N a m a : KARYONO,S.PdI.
NIP : 19640403 200604 1 016
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto. 03 April 1964
Golongan : Penata Muda III / a
Orang tersebut aktif melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Pendidikan Agama
Islam dan Budi Pekerti.
2) Orang yang namanya tercantum pada nomor ( 1 ) di atas pada semester ganjil tahun
pelajaran 2015 / 2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 24 jam pelajaran
( dua puluh empat jam tatap muka )

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mojokerto, 01 Juli 2015

Pengawas Pendidikan Agama Islam Kepala SDN Kalen
Kecamatan Dlanggu

H. SYAMSUL BASYAR, S.Ag. SUKIYAN, S. Pd.

NIP : 19590204 199203 1 001 NIP. 19591010 198112 1 003
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda – tangan dibawah ini saya :
Nama : Karyono, S. Pd.i
NIP : 19640403 200604 1 016
Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 03 April 1964
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III.A
Tempat tugas : SDN Kalen Jln Pemuda No. 20 Desa Kalen
Kec. Dlanggu – Mojokerto.
NRG : 121272282025
Lulus Sertifikasi tahun : 03 Juli 2013
Nomor NUPTK : 2735742645200002

Dengan ini saya menyatakan bahwa Data yang saya kirim ke Kementerian Agama Kabupaten
Mojokerto untuk persyaratan Pencairan Tunjangan Profesi Pendidik (Sertifikasi Guru ) tahun 2015
adalah benar dan syah.

Apabila terbukti data tersebut tidak benar dan syah, saya bersedia bertanggung jawab untuk
mengembalikan Tunjangan Profesi Pendidik (Sertifikasi Guru ) dan diberikan sanksi sesuai dengan
undang – undang yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mojokerto, 07 Desember 2015

Pengawas Pendidikan Agama Islam Pembuat Pernyataan,
Kecamatan Dlanggu

H. SYAMSUL BASYAR, S.Ag. KARYONO, S Pd.i

NIP : 19590204 199203 1 001 NIP. 19640403 200604 1 016
 CEKLIS BERKAS
PERSYARATAN PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK
PERIODE JULI s.d DESEMBER 2015 SD/SMP/SMA/SMK
TAHUN ANGGARAN 2015
PNS / NON-PNS *)
NOMOR URUT : ................
NAMA : KARYONO, S.Pd.i
NIP : 19640403 200604 1 016
NAMA SEKOLAH : SDN KALEN
NUPTK : 2735742645200002
NRG : 121272282025
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III.A
NO. HP : 081332678497
Tidak
No. Uraian Ada
Ada
Surat Pengantar dari Kepala Sekolah tentang usulan Tunj.Profesi bulan Juli
1.
s/d Desember / Tanggal 7 Desember 2015
2. FC Sertifikat Pendidik Dilegalisir LPTK
FC Kartu NRG ( bagi yang sudah memiliki ) /FC.SK Dirjen Pendis ttg
3.
Penetapan sebagai Guru Profesional
Struk Gaji bulan Juli 2015 dilegalisir Kepala Sekolah yang sudah pernah
4. cair dan Dinas Pendidikan Kab.Mojokerto bagi PNS yang baru
mengusulkan pencairan Serta Daftar Perincian Gaji
FC SK Sebagai Guru Tetap Yayasan, Bupati/Kepala Dinas (Bagi Non PNS),
5.
Dilegalisir Kepala Sekolah Dan Yayasan/Kepala Dinas
6. FC Kartu NUPTK, KTP dan NPWP
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) per lembaga Semester I Tapel
7.
2015/2016 dari Kepala Sekolah Mengetahui PPAI / Tanggal 1 Juli 2015
FC SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Mengajar dan Jadwal
8.
Pelajaran tahun pelajaran 2015/2016 dilegalisir Kepala Sekolah dan PPAI
Surat Keterangan memiliki Perangkat Pembelajaran , pada semester I Tapel
9.
2015/2016. Mengetahui PPAI/ tanggal 01 Juli 2015
10. FC Rekening Bank
Bagi PNS yang mengajar di tempat lain harus mendapat persetujuan
11.
/rekomendasi Dinas Pendidikan ( UPT Dinas Pendidikan )
12. Foto kopi SK Pensiun periode Juli s.d Desember 2015 ( PNS yang pensiun)
13. Surat Pernyataan / Tanggal 07 Desember 2015
14. Absen kehadiran dan jurnal guru Juli – Nopember 2015

Mojokerto,

Pemeriksa,
*) - Coret yang tidak perlu
- Dibuat Rangkap 2
- Dimasukkan MAP Snel SD/SDLB : Warna Merah
SMP/SMPLB : Warna Biru
SMA/SMK/LB: Warna Kuning ____________________
- Disetor ke Seksi PAIS terakhir Tanggal 10 Desember 2015
SD/SDLB melalui ketua KKG Kecamatan.
- SMP/SMA/SMK/LB langsung ke seksi PAIS