DOKUMEN KELENGKAPAN

LAMARAN CALON KEPALA SEKOLAH

Nama : AGUS RAHADIAN, S.Pd

NIP : 19701008 200801 1 002
Jabatan : Guru Kelas Penata
Unit Kerja : SD Negeri Cimanggu
Kecamatan Sindangbarang
Kabupaten Cianjur
Provinsi Jawa Barat

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2019
 IDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

1. Nomor Peserta :
2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : AGUS RAHADIAN,S.Pd
3. NUPTK : 9540 7486 5120 0013
4. NIP : 19701008 200801 1 002
5. Pangkat/Golongan : Penata / III.c
6. Masa Kerja sebagai Guru : 11 Tahun 06 Bulan
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Tempat, tgl lahir : Cianjur, 08 Oktober 1970
7. Pendidikan Terakhir/Program Studi : S I / FKIP (PPKn)
8. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas : SD
9. Tugas Tambahan : Pembina Pramuka
10. Sekolah Tempat tugas
a. Nama Sekolah : SD Negeri Cimanggu
b. Alamat Sekolah : Kp. Cimanggu.
c. Kecamatan : Sindangbarang
d. Kabupaten/Kota : Cianjur
e. Provinsi : Jawa Barat
f. Nomor Telepon Sekolah :-
g. Nomor Statistik Sekolah : 101020715030

Sindangbarang, 17 Juni 2019

Mengetahui
Kepala Sekolah, Pelamar,

(MISBAH,S.Pd) (AGUS RAHADIAN,S.Pd)

NIP. 19650710 199405 1 001 NIP. 19701008 200801 1 002
 Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Cianjur.
melalui Kepala Sekolah
SD Negeri Cimanggu
Kecamatan Sindangbarang
Kabupaten Cianjur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AGUS RAHADIAN,S.Pd
NIP : 19701008 200801 1 002
Unit kerja : SD Negeri Cimanggu Kec.Sindangbarang Kab.Cianjur
Guru Mata pelajaran/Kelas*) : Guru Kelas V
Tempat/Tgl lahir : Cianjur, 08 Oktober 1970
Alamat Rumah : Kp. Cimanggu Desa Kertasari Kec.Sindangbarang, Cianjur
Alamat Kantor : Kp. Cimanggu Desa Kertasari Kec.Sindangbarang, Cianjur
No. telp kantor :-
No. telp rumah :-
No. HP : 085659085089 / 085793857842

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/ Madrasah.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan
sebagai berikut:
1. Surat Lamaran ditulis tangan
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar.
4. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi
6. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
8. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
9. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
10. Fotocopy KTP.
11. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
12. Fotocopy Hasil Penilian Prestasi Kerja Pegawai 2 Tahun Terakhir
13. Surat Pernyataan pengalaman mengajar lebih dari enam tahun dari kepala sekolah
14. Surat Keterangan sehat Jasmani, Rohani dan bebas NAPZA yang dikeluarkan rumah sakit
pemerintah.
15. Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat dari
kepala sekolah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
16. Surat Keterangan Pengalaman manajerial yang relevan dengan fungsi sekolah pasal 2
huruf f
17. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
18. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah

Demikian surat permohonan ini atas pertimbangannya saya ucapkan terima kasih

Pelamar

(AGUS RAHADIAN,S.Pd)
NIP. 19701008 200801 1 002
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : AGUS RAHADIAN,S.Pd

2. NIP : 19701008 200801 1 002
3. Jabatan : Guru
4. Pangkat dan Golongan : Penata / III.c
5. Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 08 Oktober 1970
6. Alamat Rumah : Kp. Cimanggu RT/RW. 03/04 Desa Kertasari
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur
7. Nomor Telpon Rumah :-
8. Nomor HP Pribadi : 085659085089 / 085793857842
9. Email :agusrahadian80@gmail.com
10. Instansi
a. Nama : SD Negeri Cimanggu
b. Alamat :
 Jalan : Kp. Cimanggu Desa Kertasari Kec.Sindangbarang
 Kab/Kota : Cianjur
c. Provinsi : Jawa Barat
d. Telpon :-
e. Faximile :-
f. Email : sdncimanggurocketmail.com
g. Website :

B. Riwavat Kepangkatan
N Surat Keputusan Pejabat yang
Pangkat / Gol ruang TMT
o Nonmor Tanggal menetapkan
1 2 3 4 5 6
1 Penata muda (CPNS) / II a 800/KEP.110/BKD/2008
01-01-2008 09-06-2008 BUPATI CIANJUR
2 Pengatur muda ( 100 %) / II a 813/KEP.44/BKPPD/2010
01-03-2010 26-02-2010 BUPATI CIANJUR
3 Penara Muda / III a 01-04-2011 823/16/IV/BKPPD/2011 18-03-2011 BUPATI CIANJUR
4 Penata muda tingkat I /III b 01-04-2014 823/15/IV/BKPPD/2014 28-03-2014 BUPATI CIANJUR
5 823/Kep.2154/IV/BKPPD/
Penata / III c 01-04-2017 17-04-2017 BUPATI CIANJUR
2017
Penata TK. I
Pembina
C. Riwavat Jabatan
a. Jabatan *)
Surat Keputusan Pejabat yang
No Jabatan TMT Jabatan
Nonmor Tanggal menetapkan
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

b. Non Jabatan **)

Surat Keputusan Pejabat yang
No Jabatan TMT Jabatan
Nonmor Tanggal menetapkan
1 2 3 4 5 6
1
2
3

D. Riwayat Pendidiian
1. Pendidikan Umum
Nama Sekolah Tahun STTB / IJAZAH
No Jenjang Jurusan
/Perguruan Tinggi Lulus Nomor Tanggal
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D.II
5. S.1
6. S.2

2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional 5 (lima) Tahun Terakhir

Tempat dan Angkatan Lama STTB / IJAZAH
No Nama Diklat
Penyelenggara Tahun Diklat Nomor Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.

3. Pendidikan dan Pelatihan Teknis 5 (lima) Tahun Terakhir

Tempat dan Angkatan Lama STTB / IJAZAH
No Nama Diklat
Penyelenggara Tahun Diklat Nomor Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 Tempat dan Angkatan Lama STTB / IJAZAH
No Nama Diklat
Penyelenggara Tahun Diklat Nomor Tanggal

E. Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil

No Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

F. Hukuman Disiplin
No Tahun Tingkat Hukuman Disiplin Jenis Hukuman

H. Jenis Penghargaan
Tingkat
No Jenis Prestasi yang penghagaan Tahun
Kab Prov Nasional

I. Prestasi yang diraih

Tingkat
No Jenis Prestasi yang diraih Tahun
Kab Prov Nasional

.................., .......................

............................................
NIP. ....................................

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah, misal : wali
kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala perpustakaan, kepala lab,
dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas sekolah,
misal: pengurus KKG, pengurus PGRI dsb.

Cianjur, 2019
Yth.Ketua Panitia Seleksi
Di Cianjur

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Calon Kepala Sekolah Dasar di Lingkungan

Pemerintahan Kabupaten Cianjur Nomor 800/......-Pansel/2019, saya yang bertanda tangan di bawah
ini,
Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Pangkat / Gol : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Unit Kerja : ...................................................................

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Calon Kepala Sekolah Dasar dan akan mengikuti seluruh
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang
ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

..............................................
NIP.......................................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Jika tidak lulus Seleksi Calon Kepala Kepala Sekolah Dasar saya akan menerima seluruh
hasil proses seleksi yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Kepala Sekolah Dasar;
2. Jika lulus Seleksi Calon Kepala Kepala Sekolah Dasar saya bersedia untuk ditempatkan di
seluruh satuan pendidikan Sekolah Dasar Kabupaten Cianjur berdasarkan hasil seleksi yang
dilakukan oleh panitia seleksi.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Cianjur, Juni 2019

Materai
6.000

...................................................
NIP. .
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Unit Kerja : ...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami

sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab

Cianjur, Juni 2019

Materai
6.000

______________________
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH/SEDANG MENGGUNAKAN NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Unit Kerja : ...................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak pernah/sedang menggunakan narkoba.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian
hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Cianjur, ..... Juni 2019

Ketua Kordik Kec. Sindangbarang Yang membuat Pernyataan

Materai
6000

.................................................. ..................................................
NIP. NIP.
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIANJUR
KOORDINATOR PENDIDIKAN TK/SD KEC.SINDANGBARANG
SEKOLAH DASAR NEGERI CIMANGGU
Alamat : Kp. Cimanggu Ds. Kertasari Kec.Sindangbarang Kab. Cianjur 43272

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 421.2/011/SD-30/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TATA RUSTANDI. S.Pd

NIP : 19700803 199603 1 003
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala SDN Cimanggu
Koordinator PendidikanTK/SD
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : AGUS RAHADIAN, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 08 Oktober 1970
NIP : 19701008 200801 1 002 :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Cimanggu Koordinator Pendidikan TK/SD
Kecamatan Sindangbarang Kab. Cianjur.

Mempunyai pengalaman mengajar di Sekolah Dasar sebagai Guru Kelas lebih dari
6 (enam) tahun, yaitu terhitung mulai tanggal 01 Januari 2008 sampai dengan
sekarang dan secara nyata dengan tidak terputus-putus yang bersangkutan
melaksanakan tugasnya dengan baik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab

Sindangbarang, 02 Nopember 2020

Kepala Sekolah

TATA RUSTANDI. S.Pd

NIP : 19700803 199603 1 003

Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala sekolah/madrasah
diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan rekomendasi

profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/madrasah dengan merujuk
pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada

pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

 Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Alamat :

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Guru
Unit Kerja :
Alamat :

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

..................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:
5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

...................., ....................20....
Kepala Sekolah..............

...................................................
NIP.

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala sekolah/madrasah
diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan rekomendasi

profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/madrasah dengan merujuk
pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar

dalam amplop tertutup dan disegel.
Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja :
Alamat :

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Guru
Unit Kerja :
Alamat :

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

....................................................................................................................
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

...................., ....................20...............
Pengawas Sekolah

..............................................................
NIP.........................................................
 CEK KELENGKAPAN ADMINISTRATIF
(Diisi oleh panitia seleksi)

Nama Peserta : AGUS RAHADIAN, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 08 Oktober 1970 Pas Foto
NIP : 19701008 200801 1 002 3x4
Jenis Kelamin : Laki-laki
Unit Kerja : SDN Cimanggu Koordinator Pendidikan TK/SD
Kecamatan Sindangbarang Kab. Cianjur.

Berilah tanda cek (√) dalam kotak yang sesuai

ADA TIDA
K ADA

1. Daftar Riwayat Hidup

2. Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 4 buah

3. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi

4. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi.

5. Fotocopy SK Pangkat dan golongan/ruang terakhir.

6. Fotocopy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.

7. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.

8. Fotocopy bukti memiliki NUPTK.

9. Fotocopy KTP.

10. Fotocopy Penilaian Kinerja 2 tahun terakhir

Surat keterangan pengalaman mengajar dari Kepala

11.
Sekolah/Madrasah

12. Surat Keterangan Sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah.

13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

14. Fotokopi SKP 2 tahun terakhir.