DOKUMEN KUALIFIKASI

PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

PEKERJAAN

PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN DIKELURAHAN

SIPOLU-POLU BELAKANG MASJID SYUHADA
KECAMATAN PANYABUNGAN

CV. KURNIA ALAM TORUSAN

MANDAILING NATAL
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUANSYAH LUBIS

NIK : 1213010205800003
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. KURNIA ALAM TORUSAN
Alamat : Aek Galoga
Telepon/Fax :-
Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Notaris IDAWATI HARAHAP, SH, M, KN No 40 Tanggal 19 Januari 2015.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasaan
pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam.
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama : CV. KURNIA ALAM TORUSAN
2. Status CV : Pusat
3. Alamat : Aek Galoga Kec. Panyabungan
Kab. Mandailing Natal
No. Telp :-
No. Fax :-
Email :-
4. Alamat : Aek Galoga Kec. Panyabungan
Kab. Mandailing Natal
No. Telp :-
No. Fax :-
Email :-

B. Landasan Hukum Pendirian Usaha

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 40
b. Tanggal : 19 Januari 2015
c. Nama Notaris : IDAWATI HARAHAP, SH, M, KN

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

C. Pengurus Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1. JUANSYAH LUBIS 1213010205800003 Direktur
2. RIDWANSYAH LUBIS 1213182311830001 Wakil Direktur
D. Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)
Nomor : 1-139104-1202-2-00234
Masa Berlaku Izin Usaha : 31 Maret 2021
Instansi Pemberi Izin Usaha : KPPT Madina

E. Sertifikat Badan Usaha

1. No SBU : 0592960
2. Masa Berlaku SBU : 10 Nopember 2020
3. Yang Mengeluarkan : LPJK D Sumatera Utara

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. KTP Persentase
1. JUANSYAH LUBIS 1213010205800003 80 %
2. RIDWANSYAH LUBIS 1213182311830001 20 %

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 71.971.481.8-118.000
Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
2. Nomor : S-05002837/PPWBIDR/WPj.26/KP.0503/2019
Tanggal : 18 Maret 2019

3.

4.
K. Modal Kerja
Surat Keterangan dukungan dari bank
Nomor :-
Tanggal :-
Nama Bank :-
Nilai :-

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data atau dokumen kami tidak benar dan ada
pemalsuan, kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Panyabungan, Mei 2019

JUANSYAH LUBIS
Direktur
G. Data Personalia

Tgl/Bln/Thn Jabatan Dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

No Nama Pendidikan
/Lahir Proyek Kerja (Tahun) Keahlian Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1. DODY MARZUKI PUTRA 07-03-1987 SMK Staf Tehnik 4 Tahun Sipil 1046937

2. ZULHELMI S. MTD 12-09-1980 SMK Pelaksana 10 Tahun - -

1. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Nama Paket Bidang/Sub Bidang Pemberi Tugas Tahun
No Lokasi No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Pekerjaan Pekerjaan Penggunaan Jasa Anggaran
Rehabilitasi Jalan 640/187/
Dinas Perumahan
Lingkungan Desa Sipil/Jalan dan Kec. Ranto SPK/
1. dan Kawasan Rp. 198.750.000 2018
Muara Bangko Jembatan Perdesaan Baek DPKP/
Permukiman
Kec. Ranto Baek 2018
050/05/
Rehabilitasi SD Sukarame SPK-
Bangunan
2. Negeri 391 Kab. Dinas Pedidikan DAU/ Rp. 129.820.000 2018
Pendidikan
Sukarame Madina Disdik/
2018