FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN PAKET
Pengawasan Lanjutan Pembangunan SPAM Pedesaan Desa Rantau Hempang Kec. Muara Kaman

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD WILDAN ALKHUSAERI

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk dan atas nama : CV. YUWARAJA KONSULTAN

Alamat : Jl. D.I Panjaitan Perum Kesejahteraan Permai Blok A No. 18

Kel. Gunung Lingai Kec. Sungai Pinang

Telephon : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak, berdasarkan surat akte
notaris perubahan GUSTI RIYAN SEZAR, SH, M.Kn, nomor 14, tanggal 14 Maret 2022 ;

2. Saya / Perusahaan Saya tidak sedang dinyatakan pailit atau Program usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional Saya;

4. Data-data Saya / perusahaan Saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama : CV. YUWARAJA KONSULTAN

2. Status : Pusat √ Cabang

3. Alamat : Jl. D.I Panjaitan Perum Kesejahteraan Permai Blok A No.

Telphon / Fax/ E.mail : 18 Kel. Gunung Lingai Kec. Sungai Pinang
-

4. Alamat :
Telphon / Fax/ E.mail :

B. Ijin Usaha

No. NIB : No: 2203220050586

Tgl. 22 Maret 2022
Masa berlaku ijin usaha
NIB : -

Instansi pemberi ijin usaha

NIB : Pemerintah Republik Indonesia
c.q. Perizinan Berusaha Berbasis Resiko

C. Landasan hukum pendiri perusahaan.

1. Akta Pendirian : CV. YUWARAJA KONSULTAN

14
a. Nomor Akta :
b. Tanggal : 14 Maret 2022
GUSTI RIYAN SEZAR, SH, M.Kn
c. Nama Notaris :

2. Akta Perubahan Terakhir :

a. Nomor Akta :
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris :
D. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (Untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama Nomor K. T. P. Jabatan

1. MUHAMMAD WILDAN 6472060403960004 Direktur

ALKHUSAERI

2. MAULIDA ARIYANI 6472054408960004 Komisaris

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Persero

No. Nama Nomor K. T. P. Alamat Presen

tase

1. MUHAMMAD WILDAN 6472060403960004 Jl. Bung tomo Reel 10 No. 4 50 %

ALKHUSAERI - SMD

2. MAULIDA ARIYANI 6472054408960004 Jl. KH. Samanhudi Gg. 50 %

Annoor 1 - SMD

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 63.764.229.9-722.000

2. Buku Pelunasan Pajak Tahun : 2022, 06/06/2022
Terakhir Nomor/Tanggal
F. Data Personalia

Tenaga Ahli/teknis yang diperlukan

Pengalaman
Jabatan Sertifikat/
No Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan Kerja Profesi/ Keahlian
Dalam Proyek Ijazah
( Tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Alex Suryadi, ST 22-11-1978 SI Site Engineer 1 Sumber Daya Air ( S1 )

G. Data Peralatan / Perlengkapan

Tahun Kondisi Alat

No Nama Jumlah Kapasitas Merk & Type Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan
Pembuatan (%)
1 2 3 4 5 6 8 9 10

1. Laptop 1 Core i7 MSI 2018 Baik Samarinda Milik

2. Printer 1 - Epson 2018 Baik Samarinda Milik

3. Meteran 2 - - 2021 Baik Samarinda Milik

 H. Data Pengalaman Perusahaan 7 (Tujuh) tahun terakhir

Status Tanggal Selesai Pekerjaan

Pemberi Pekerjaan Kontrak
Penyedia Berdasarkan
Bidang/Sub dalam
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi Pelaksana
Pekerjaan an
Alamat/ BA Serah
Nama No/ Tanggal Nilai Pekerjaan Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jl. MT.
Pengawasan
Belanja Jasa Konsultansi Pengawas Haryono Telp. 002/SPK/Pengws.Ramb
Pekerjaan Kota Dinas Perhubungan Konsultan
1 Rambu-Rambu Lalu Lintas (0541) u.P/Dishub-KS/X/2022, 15.845.000,00 26/11/2022
Teknis Sipil Samarinda Kota Samarinda Pengawas
748537 Fax. 13/10/2022
Transportasi
741636

Jl. DI.
Pengawasan Dinas Pekerjaan
Supervisi Rehab Kantor BAPPEDA Kota Panjaitan Kel.
Konstruksi Kota Umum dan 31.51.3/SPK/BAPPEDA/ Konsultan
2 Samarinda Gunung Lingai 59.895.000,00 27/05/2020
Bangunan Samarinda Perumahan Rakyat PUPR-CK/V/2020 Pengawas
Kec. Sungai
Gedung Kota Samarinda
Pinang

Penyedia
CV. YUWARAJA KONSULTAN

MUHAMMAD WILDAN ALKHUSAERI, ST

DIREKTUR