FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR AMALIA

Jabatan : Direktur Utama PT. KARTINI INDAH SEJAHTERA
Bertindak untuk dan : PT. KARTINI INDAH SEJAHTERA
atas nama
Alamat : Ds. Kalisapu RT. 01 RW.09 Kec. Slawi Kab. Tegal
Telepon / Fax : (0283) 6197800
Email : kartiniindahsejahtera@yahoo.co.id
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akta Pendirian Periusahaan No. 114 Tanggal 25 September 2012, Notaris UNTUNG
DWIKORIANTO, SH., SpN., dan Akta Perubahan Perusahaan No. 02 tanggal 02 Pebruari 2017,
Notaris UNTUNG DWIKORIANTO, SH., SpN;
2. saya bukan sebagai pegawai Dinas yang sedang cuti diluar tanggungan Dinas
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1. : PT. KARTINI INDAH SEJAHTERA
atau lainnya)

2. Status : V Pusat Cabang

3. Alamat Kantor yang

mendaftar : Ds. Kalisapu RT. 01 RW.09 Kec. Slawi Kab. Tegal
(Pusat/Cabang)

No. Telepon : (0283) 6197800

No. Fax : (0283) 6197800

E-mail : kartiniindahsejahtera@yahoo.co.id

`
 4. Alamat Kantor Pusat : Ds. Kalisapu RT. 01 RW.09 Kec. Slawi Kab. Tegal
No. Telepon : (0283) 6197800
No. Fax : (0283) 3320563
E-mail : kartiniindahsejahtera@yahoo.co.id

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ atau lainnya
a. Nomor Akta : 114
b. Tanggal : 25 September 2012
c. Nama Notaris : UNTUNG DWIKORIANTO, SH., SpN

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 02 Pebruari 2017
c. Nama Notaris : UNTUNG DWIKORIANTO, SH., SpN

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha
1 NELY ROSEDIANA 3376026010720001 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha
1 NUR AMALIA 3328138208820002 Direktur Utama
2 BAYU DWI SETYO AJI 3328150203940002 Direktur

D. Izin Usaha

1. IUJK

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor 1-3328-00072-2-17-2017

(IUJK) b. Tanggal 10 Juni 2017

2. Klasifikasi Bidang : Jasa Pelaksanaan Spesialis

`
 3. Masa berlaku izin usaha : s/d. 02 Mei 2020

4. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

2. TDP

1. Tanda Daftar Perusahaan : a. Nomor 33.28.1.43.00381

b. Tanggal 20 Agustus 2018
2. Masa berlaku izin usaha : s/d. 19 Nopember 2022

3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

3. SBU

1. Sertifikasi Badan Usaha : c. Nomor 0-3328-16-016-1-11-024354

(SBU) a. Tanggal 03 Mei 2017
Jasa Pelaksanaan Spesialis
- Pekerjaan Penyiapan dab Pematangan
2. Klasifikasi Bidang / Sub :
Tanah/Lokasi
Bidang :
- Pekerjaan Tanah, Galian, dan Timbunan
- Pekerjaan Lansekap/Pertamanan
3. Kualifikasi : M1
4. Masa berlaku : 02 Mei 2020
5. Instansi pemberi izin
: LPJK Provinsi Jawa Tengah
usaha

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan)

1. Surat Izin Usaha Perdagangan : a. Nomor 510/17/050.DU/33.28/PK/III/2017

b. Tanggal 06 Maret 2017
: Berlaku Selama Perusahaan Masih
2. Masa berlaku izin
Menjalankan Kegiatan Usahanya
: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
3. Instansi pemberi izin
Terpadu Satu Pintu

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

1 NELY ROSEDIANA 3376026010720001 Jalan Waringin No.34 RT.02 100 %

`
 RW.04 Mintaragen Kec. Tegal
Timur Kota Tegal

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.619.544.5-501.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir No. 204457134431713134417
(SPT Tahunan)
: Tgl. 03 April 2018

`
 G. Data Personil Inti (Tenaga ahli/teknis badan usaha)
Tgl/bln/ Tingkat Pengalaman Kerja Profesi/
No Nama Jabatan Sertifikat
thn lahir Pend. (tahun) Keahlian Ijasah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2

H. Data Peralatan
Kapasitas atau output Kondisi Lokasi Status Kepemilikan
No. Jenis Peralatan Jml Merk dan tipe Tahun pembuatan
pada saat ini (%) Sekarang (Millik/Sewa/Lainnya)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2

`
 I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Pekerjaan Konstruksi Pembangunan
Makam Terpadu, kegiatan Pembangunan Bangunan Gedung 027.4/026.1/LS/PSU/2017
Dinas Perkimtaru Kab
Sarana dan Prasarana Pemakaman pada Kab. Tegal Jl. Cut Nyak Dien Slawi Rp. 3.441.911.000,-
1. Dinas Perumahan dan Kawasan
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Gedung Tegal
15/12/2017
Lainnya
Permukiman Kota Tegal

`
J. Modal Kerja

Surat Keterangan keuangan dari Bank:

Nomor : 0087/DK.15.02/004/V/2018
Tanggal : 17 Mei 2018
Nama Bank : Bank BPD Jateng Cabang Slawi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PT. KARTINI INDAH SEJAHTERA

NUR AMALIA
Direktur Utama