FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RASMADI
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. AVANDA KARYA ABADI
dan atas nama
Alamat Perusahaan : Jl. Serma Muklas N0.1 Rt 03/08 Kelurahan Kuta Banjarnegara Kab
Banjarnegara 53415
Telepon / Fax : (0286) 593704
Email : avandakaryaabdi@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian No. 010 tanggal 7 Oktober 2017 EKO PUSPITA NINGRUM, S.H, M.Kn.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait,langsung maupun tidak langsung dalam pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam,tidak dalam pengawasan
pengadilan,tidak pailit atau kegiatan usahanyatidak sedang dihentikan.
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam.
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut
DATA ADMINISTRASI
1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi/ : PT. AVANDA KARYA ABADI

Perorangan)

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi/
Perorangan) :  Pusat  Cabang

3. Alamat PT/CV/Firma/ Koperasi/ : Jl. Serma Muklas N0.1 Rt 03/08

Perorangan) Kelurahan Kuta Banjarnegara Kab
Banjarnegara
4. Alamat Kantor Pusat (diisi, dalam hal yang menawar cabang
: Perusahaan/bukan Perusahaan Pusatnya)
No. Telepon (0286) 593704
E-Mail avandakaryaabadi@gmail.com

:
 IJIN USAHA

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP * : IUJK : 1.3304.2.0057.02542

SIUP : No. 503.15/13/11.09/PM/X/2017
TDP : No. 11.09.1.46.00167
SBU : 0586454

Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Perijinan Dan Penanaman Modal Kabupaten
: Banjarnegara

* Pilih yang sesuai

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 010
b. Tanggal : 07 OKTOBER 2017
c. Nama Notaris : EKO PUSPITA NINGRUM, S.H, M.Kn.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 33
b. Tanggal : 22 DESEMBER 2021
c. Nama Notaris : SUPRIHATNOWO, S.H, M.Kn.

PENGURUS

1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. RASMADI 3325092105710001 Direktur Utama

2. YANTO SUTRIONO 3326030609840001 Komisaris

Direktur
3. KHOIRUL HOMAWAN 3374090105840001
Direktur
4. CAHYUSUF 3326030308850002
DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

Persenta
No. Nama No. KTP Alamat
se

1. RASMADI 3325092105710001 DK. Sarirejo. Rt. 95 %

001/001. Kel Jatisari.
Kec. Subah. Kab.
Batang

2. ABI FIRMANSYAH 3374032506930002

Kelapa Gading
5%
III/376. Rt.
002/006.Kel
Plamongan Sari.Kec.
Pedurungan. Kota
Semarang

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 81.001.997.0-529.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Lampiran

terakhir Nomor/Tanggal

3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga : September: -

bulan terakhir Nomor/Tanggal Oktober: -
November:-
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (NILAI 3 PAKET TERTINGGI PENGALAMAN DI BIDANG/SUB BIDANG YANG SESUAI) :

Bidang / Sub Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket
No Bidang Lokasi BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat / Telpon No/Tgl Kontrak Nilai Kontrak
Pekerjaan Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2
3
 PT.AVANDA KARYA ABADI
NERACA

Aktiva Lancar IV Utang jangka pendek

I Kas : Rp. 250.000.000 Utang dagang : Rp. --
Bank : Rp. 250.000.000 Utang pajak : Rp. --
Piutang *) : Rp. -- Utang lainnya : Rp. --
Persediaan Barang : Rp. -- Jumlah (d) Rp. --
Pekerjaan dalam proses : Rp. --
Jumlah (a) Rp. 500.000.000 V Utang jangka panjang (e) Rp. --

Aktiva Tetap VI Kekayaan bersih Rp

II Peralatan dan mesin : Rp. 250.000.000 (a+b+c) – (d+e) 1.000.000.000
Inventaris : Rp. 100.000.000
Gedung-gedung : Rp. 150.000.000
Jumlah (b) Rp. 500.000.000

Aktiva lainnya (c) Rp. --

III

Jumlah Rp1.000.000.000 Jumlah Rp.1.000.000.00

0

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp.

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp.
Jumlah : Rp.
 Data Personalia

1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

Jabatan
Tgl/bln/thn Pendidika Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
No Nama dalam
lahir n Kerja (tahun) keahlian Ijazah
(Proyek)
1 2 3 4 5 6 7 8

Ahli Listrik Ahli Listrik

5 tahun Sertifikat
1 Sunarto 26/04/1963 Sarjana Tenaga Tenaga
Madya Madya
Mardi 05/06/1967 STM Pelaksana 4 Tahun Pelaksana
2 Saluran Irigasi Saluran Sertifikat
Irigasi
Diplom
Johan Mahdiansyah 30/10/1973
3 a K3 4 tahun K3 Sertifikat
A

4 Puro Anggoro Adi 20/08/1969 SMA Logistik 2 tahun Logistik 0325203

Administra
5 28/02/1979 Diploma Administrasi 2 tahun 20005311
Reni Arisdiyani si
 DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN
BIDANG SIPIL

1. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

Kapasitas atau Tahun Kondisi Bukti

Jenis Peralatan/ Merk dan Lokasi
No Jumlah output pada saat Pemb Baik/ Kepemi
Perlengkapan tipe Sekarang
ini uatan rusak likan
Peralatan
1 Unit OlympicB
1. kantor Baik Kantor Sendiri
rother dll

2. Multi Meter 2 Unit Baik Banjarnegara Sendiri

3 Traffic Cone 10 Unit Baik Banjarnegara Sendiri

4 Coofing Hoist 1 Unit Baik Banjarnegara Sendiri

Measuring
5 2 Unit Baik Banjarnegara Sendiri
Wheel

6 Tangga 2 Unit Baik Banjarnegara Sendiri

7. Toolkit 1 Set Baik Banjarnegara Sendiri

8 Bor Listrik 2 Unit Baik Banjarnegara Sendiri

9 Las Listrik 1 Unit Baik Banjarnegara Sendiri

Mesin
10 Aplikator 1 Unit Baik Banjarnegara Sendiri
Marka Jalan

11 Safety Belt 2 Unit Baik Banjarnegara

12 Tang Ampere 2 Unit Baik Banjarnegara

13 Kamera 2 Unit Sony Baik Banjarnegara Sendiri

14 GPS 2 Unit Baik Banjarnegara Sendiri

15 Ardemeter 1 Unit Baik Banjarnegara Sendiri

 DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang

sesuai)

Bidang/ Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Kontrak *)
Sub Pengguna Jasa Menurut
N Nama Paket
Bidang Lokasi No / BA.
o Pekerjaan Alamat/
Pekerjaa Nama Tangg Nilai Kontrak Serah
Telepon
n al Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.

2.

3.
 Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
(hanya untuk jasa pemborongan)

Pemberi Tugas /
Kontrak *) Progres Terakhir
Pengguna Jasa
N Bidang Sub Bidang
Lokasi No / Prestasi
o Pekerjaan Pekerjaan Alamat/
Nama Tangg Nilai Tanggal Kerja
Telepon
al (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank : PT. Bank Mandiri Cabang Banjarnegara
Nilai :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 PEMERINTAH REPUBLIK
INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220008660539
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
PelayananPerizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB
kepada:

Nama Perusahaan : PT AVANDA KARYA ABADI

Alamat Kantor/Korespondensi : Jl. Serma Mukhlas, Kel. Kutabanjarnegara, Kec.
Banjarnegara,
Kab. Banjarnegara, Prov. Jawa Tengah
NPWP : 83.011.997.0-529.000
Nomor Telepon :
Nomor Fax : -
Email : avandakarya@gmail.com
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN

1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan
berlaku selamamenjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan

pengesahan TandaDaftar Perusahaan.

3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.

4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan
berusaha

5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikansebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 3 Juni 2020 Oleh : Badan Koordinasi

Penanaman ModalPerubahan ke-4 tanggal : 24 Agustus 2020

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang
ditampilkandalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha
sepenuhnya.

cetak tanggal : 24 Agustus 2020