FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBECHI FIRMANSYAH, SH

Jabatan : Direktur Utama CV. PERDANA MAKMUR
Bertindak untuk dan : CV. PERDANA MAKMUR
atas nama
Alamat : Jl. Cut Nyak Dien RT.01 RW.09 Kalisapu Slawi Kab. Tegal Jawa Tengah
Telepon / Fax : (0283) 6197800
Email : perdanamakmur334@yahoo.co.id
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akta Pendirian Periusahaan No. 55 Tanggal 23 Januari 2004, Notaris ANNA SULISTIJANA
SANTOSO, S.H., dan Akta Perubahan Perusahaan No. 12 tanggal 09 Pebruari 2017, Notaris
UNTUNG DWIKORIANTO, SH., SpN;
2. saya bukan sebagai pegawai Dinas yang sedang cuti diluar tanggungan Dinas
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1. : CV. PERDANA MAKMUR
atau lainnya)

2. Status : V Pusat Cabang

3. Alamat Kantor yang

Jl. Cut Nyak Dien RT.01 RW.09 Kalisapu Slawi Kab. Tegal
mendaftar :
Jawa Tengah 52416
(Pusat/Cabang)

No. Telepon : (0283) 6197800

No. Fax : (0283) 6197800

E-mail : perdanamakmur334@yahoo.co.id

`
 4. Jl. Cut Nyak Dien RT.01 RW.09 Kalisapu Slawi Kab. Tegal
Alamat Kantor Pusat :
Jawa Tengah
No. Telepon : (0283) 6197800
No. Fax : (0283) 3320563
E-mail : perdanamakmur334@yahoo.co.id

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ atau lainnya
a. Nomor Akta : 55
b. Tanggal : 23 Januari 2004
c. Nama Notaris : ANNA SULISTIJANA SANTOSO, S.H.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 12
b. Tanggal : 09 Pebruari 2017
c. Nama Notaris : UNTUNG DWIKORIANTO, SH., SpN

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha
1 MUHAMMAD SUBEKHI 3328102603890004 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha
1 SUBECHI FIRMANSYAH, SH 3376021207810004 Direktur Utama

D. Izin Usaha

1. IUJK

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor 1-3328-00073-2-17-2017

(IUJK) b. Tanggal 10 Juni 2017

2. Klasifikasi Bidang : Jasa Pelaksanaan Spesialis

3. Masa berlaku izin usaha : s/d. 17 Mei 2020
`
 4. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

2. TDP

1. Tanda Daftar Perusahaan : a. Nomor 33.28.3.47.01795

b. Tanggal 25 Maret 2018
2. Masa berlaku izin usaha : s/d. 24 Mei 2020

3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tegal

3. SBU

1. Sertifikasi Badan Usaha : c. Nomor 0-3328-16-016-1-11-008773

(SBU) a. Tanggal 18 Mei 2017
Jasa Pelaksanaan Spesialis
- Pekerjaan Penyiapan dab Pematangan
2. Klasifikasi Bidang / Sub :
Tanah/Lokasi
Bidang :
- Pekerjaan Tanah, Galian, dan Timbunan
- Pekerjaan Lansekap/Pertamanan
3. Kualifikasi : K1, K3
4. Masa berlaku : 17 Mei 2020
5. Instansi pemberi izin
: LPJK Provinsi Jawa Tengah
usaha

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan)

1. Surat Izin Usaha Perdagangan : a. Nomor 510/17/125.DU/33.28/PK/III/2017

b. Tanggal 25 Maret 2017
: Berlaku Selama Perusahaan Masih
2. Masa berlaku izin
Menjalankan Kegiatan Usahanya
: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
3. Instansi pemberi izin
Terpadu Satu Pintu

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

1 MUHAMMAD 3328102603890004 Desa Jatimulya RT 03/ RW. 04 100 %

`
 SUBEKHI Kec. Lebaksiu Kab. Tegal

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.326.461.7-501.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir No. 027124864191830037312
(SPT Tahunan)
: Tgl. 03 April 2018

`
 Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
050/44.1/BAP/KSW/XI/2017
Peningkatan Jalan Sigentong – semedo Bangunan Sipil
Kab. Tegal DPU Kab Tegal Jl. Cut Nyak Dien Slawi Rp. 1.253.669.000,-
1. Kec. Warureja Kab. Tegal
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan 30/11/2017

`
G. Modal Kerja

Surat Keterangan keuangan dari Bank:

Nomor : 0087/DK.15.02/004/V/2018
Tanggal : 17 Mei 2018
Nama Bank : Bank BPD Jateng Cabang Slawi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CV. PERDANA MAKMUR

SUBEKHI FIRMANSYAH, SH
Direktur Utama