ISIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN ……………………………………………………………..

TAHUN ANGGARAN 2018

PT. REMBANG BANGKIT SEJAHTERA JAYA

Alamat : Jl. Raya Rembang – Lasem Km. 02, Tireman, Kecamatan Rembang,
Kabupaten Rembang, Provinsi Jawa Tengah, Kodepos : 59219,
Telepon : (0295) 6980459, Email : rbsjrembang@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARIF BUDIMAN, SE.
No. Identitas : 3317102804670001
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama

Dalam rangka kegiatan pekerjaan …………………………………….........., dengan ini

menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, klusi dan nepotisme (KKN)

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat
secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana.

Rembang, 05 April 2018

PT. REMBANG BANGKIT SEJAHTERA JAYA

Materai 6000

ARIF BUDIMAN, SE
Direktur Utama

DATA ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARIF BUDIMAN, SE
No. Idenitas : 3317102804670001
Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama PT. REMBANG BANGKIT SEJAHTERA JAYA,
Alamat : Jl. Raya Rembang – Lasem Km.02 Tireman, Kabupaten Rembang,
Jawa Tengah
Telepon : (0295) 6980459
Email : rbsjrembang@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. REMBANG BANGKIT SEJAHTERA
JAYA berdasarkan Akta Pendirian perusahaan Nomor : 116, sebagaimana diubah terakhir
melalui akta perubahan No. 08 tahun 2017;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Sadan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
Data - data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1 Nama Badan Usaha : PT. REMBANG BANGKIT SEJAHTERA JAYA

2 Status : Pusat
Alamat Kantor Pusat : Jl. Raya Rembang – Lasem KM.02, Tireman, Kecamatan
3
Rembang, Kabupaten Rembang, Jawa Tengah
No. Telepon : (0295) 6980459
No. Fax : (0295) 6980459
Email : rbsjrembang@gmail.com
4 Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
Email : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian perusahaan
Nomor : 116
Tanggal : 24 November 2006
Nama Notaris : DR. H. Djumadi Purwoatmodjo, SH
Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM : W-9-00249 HT.01.01 tahun 2006, Tgl. 28 Desember 2006

2 Perubahan terakhir Akta

 Pendirian Perusahaan
Nomor : 08
Tanggal : 08 Februari 2017
Nama Notaris : H. Imam Zainal Arifin, SH
Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM : AHU-0003055.AH.01.02 tahun 2017, Tgl. 6 Februari 2017

C. Pengurus Badan Usaha

NO NAMA NO. IDENTITAS JABATAN

Sumirat Cahyo Widodo, SP, 3317101406750001 Komisaris
1
M.Si
2 Arif Budiman, SE 3317102804670001 Direktur Utama
3 Noto Adityo, SE 3574041404720007 Direktur

D. Ijin Usaha

1. SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

Nomor : 002/11.27/PB/I/2017
Masa Berlaku : 25 Januari 2022
Penerbit : Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kab. Rembang, jawa tengah

2. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

Nomor : 112714100087
Masa Berlaku : 11 Desember 2021
Penerbit : Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kab. Rembang, Jawa Tengah

3. H.O

Nomor : 503.00/066/I.P/2017
Masa Berlaku : 25 Januari 2022
Penerbit : Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kab. Rembang, Jawa Tengah

E. Ijin Lainnya
 1. Ijin operasional Perusahaan Jasa Penyedia Pekerja/Buruh
Nomor : 882 tahun 2017
Masa Berlaku : 02 Maret 2020
Penerbit : Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Tengah

2. Ijin usaha Jasa Konstruksi

Nomor : 1.3317.2.00429.024957
Masa Berlaku : 22 November 2020
Penerbit : Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kab. Rembang, Jawa Tengah

3. Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi

Nomor Reg. : 0-3317-07-050-1-11-024957
Masa Berlaku : 22 November 2020
Penerbit : Badan pelaksana Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Jawa tengah

4. Sertifikat Keahlian
Nama : Eko Handoko Purwantoro
Nomor Reg : 1.2.203.2.15529.1873836
Masa Berlaku : 27 Oktober 2020
Penerbit : Badan Pelaksana Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Jawa tengah

F. Data Keuangan

1. Susunan kepemilikan saham

No Pemilik Saham Prosentase

1 Pemerintah Kabupaten Rembang 99,9 %

2 Koperasi PNS “Pamekar” Kab. Rembang 0,1 %

2. Pajak
 1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 02.324.973.3-511

2 Bukti Laporan Pajak Terahir

a. Nomor :
b. Tanggal :

G. Data Personalia (Tenaga Ahli/ teknis / terampil badan usaha)

Pengala
Jabatan
N Tgl/bln/thn Tingkat man Profesi/ Tahun Sertifikat/
NAMA dalam Nomor HP
O lahir Pendidikan Kerja keahlian Ijazah
pekerjaan
(tahun)
 S1: 006847
Ahli Teknik
S1 Teknik
Agus Budi Sidoarjo, Bangunan  SKA:
1 Sipil UMM, Site Manager 5 081332485544
Hartanto 29/05/1977 Gedung - 1.2.201.2.142.31.1126
2002
Madya 376

 S1 : 41-
S1 Teknik 0047/UM/I/2003
Ahli Teknik
Sipil,
Pati, Pelaksana Bangunan
2 Sutamto Universitas 3  SKA : 081226003225
07/07/1978 Gedung Gedung -
Merdeka 1.2.201.2.144.11.1044
Madya
Malang 435

 S1 :
DIII Teknik
Teknisi FTSP/SP/D.III/00040
Sipil,
Instalasi
S. Jakarta, Institut Pelaksana
3 3 Jaringan  SKA :
Darmanto 26/02/1969 Sains & Elektrikal
Tegangan 2.2.004.1.105.09.0490
Teknologi
Rendah 14
Nasional
 Ijazah SMK No. 03 Mk
0243517
Juru Ukur /
SMKN 1 Pelaksana
Hendy Rembang, Teknisi
4 Rembang, Juru Ukur & 3  SKT: 081389535948
Purnomo 12/03/1985 Survey
2004 Gambar 2.2.004.1.142.31.4050
Pemetaan
614

 S1 : 000381/TS.1
S1 Teknik
Sipil, Ahli K3
Grobogan,  SKA:
5 Sri Hartanto Universitas Pelaksana K3 3 Konstruksi -
01/02/1977 1.6.603.2.152.04.1068
Semarang, Madya
748
2002
SMKN 1  Ijazah SMK : DN-03 Mk
Bagus Rembang, Tenaga
6 Rembang, 1 Logistik 0001029
Julianto 20/07/1994 Logistik
2012
S1 Teknik
 S1 :
Ahmad Rembang, Informatika
7 Administrasi 1 Administrasi 1355063/3AM3826 08813788678
Nuruddin 27/06/1984 , UNDAR
Jombang

H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

Kapa Merk/ Tahun Lokasi

No Jenis Peralatan Jumlah Kondisi Status Kepemilikan
sitas Type Pembuatan Sekarang
Surat Dukungan CV. Lambang
1 Excavator 1 unit Baik Blora Karya Abadi No.
132/SDP/LKA/IV/2018
Surat Dukungan CV. Lambang
2 Beton Molen 1 unit Baik Blora Karya Abadi No.
132/SDP/LKA/IV/2018
Surat Dukungan CV. Lambang
3 Vibrator Beton 2 unit Baik Blora Karya Abadi No.
132/SDP/LKA/IV/2018
Surat Dukungan CV. Lambang
4 Stamper 1 unit Baik Blora Karya Abadi No.
132/SDP/LKA/IV/2018
 Surat Dukungan UD.TATA
5 Scafolding 150 unit Baik Yogyakarta BHUAN No. 260/SP/TB/IV/2017
Surat Dukungan CV. Lambang
6 Mesin Potong 2 unit Baik Blora Karya Abadi No.
132/SDP/LKA/IV/2018
Surat Dukungan CV. Lambang
7 Mesin Las 1 unit Baik Blora Karya Abadi No.
132/SDP/LKA/IV/2018
Surat Dukungan SMKN 1
8 Theodolite 1 unit Baik Rembang Rembang,
No. 01/IV/DPIB/2018

I. Data Pengalaman Perusahaan

Tgl. Selesai
Pejabat Pembuat
Kontrak Pekerjaan
Ringkasan Komitmen
Nama Paket Sub Bidang Berdasarkan
No Pekerjaan Pekerjaan
Lingkup Lokasi
Nama Alamat No./ Nilai Kontr BA
Pekerjaan
Tgl. ak Serah
Terima

00,003,111,777,0
1 Pembanguna Bangunan Pekerjaan Area Desa PT. Jl. 170039 29
n Bengkel dan Komersial Cuci Truck, R Landoh, SEMEN Veteran 56 OJ Desem
Gudang PDS Tunggu Area Cuci Kecamat INDON 129 / 10100 ber
(Paket 3 truck, QC Truck, an ESIA (031) / 29 2017
Rembang) PT. Kantor QC, Kantin, Sulang, LOGIST 3981463 Agustu
SEMEN Rest Area, Toilet Kabupate IK s 2017

J. Data Pengalaman Perusahaan 4 Tahun Terahir

Tgl. Selesai
Pejabat Pembuat
Kontrak Pekerjaan
Ringkasan Komitmen
Nama Paket Sub Bidang Berdasarkan
No Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat No./ Nilai Kontr BA
Pekerjaan
Tgl. ak Serah
Terima
1 Pembangunan Bangunan Pekerjaan Area Desa PT. Jl. 1700 29
Bengkel dan Komersial Cuci Truck, R Landoh, SEMEN Veteran 3956 Desem
Gudang PDS Tunggu Area Cuci Kecamat INDON 129 / OJ ber
3,111,777,000,00
(Paket 3 truck, QC Truck, an ESIA (031) 1010 2017
Rembang) PT. Kantor QC, Kantin, Sulang, LOGIST 3981463 0/
SEMEN Rest Area, Toilet Kabupate IK 29
INDONESIA Gudang Pallet, n (SILOG) Agus
LOGISTIK Post Satpam, 3 Rembang tus
(SILOG) unit, Servis . Jawa 2017
Preventive, Tengah
Bengkel Las & Cat,
Limbah Oli dan
Ban, dan Area
Sevice Truck.

K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Tgl. Selesai
Pejabat Pembuat
Kontrak Pekerjaan
Ringkasan Komitmen
Nama Paket Sub Bidang Berdasarkan
No Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat No./ Nilai Kontr BA
Pekerjaan
Tgl. ak Serah
Terima

L. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Rembang, 05 April 2018

PT. REMBANG BANGKIT SEJAHTERA JAYA

ARIF BUDIMAN, SE
Direktur Utama