Contoh

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Jefri Prayitno

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan : CV. AMIRA HASNA KREASI
atas nama
Alamat : Dusun Pasanggrahan No. 72 RT.004/ RW. 004. Desa Cijambu Kec.
Tanjungsari Sumedang - Jawa Barat.
Telepon / Fax : 0822 1666 8363
Email : amirahasnakreasi@gmail.com
Menyatakan bahwa sesungguhnya :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Pendirian, Nomor : 085-, Tanggal : 07 November 2019, Notaris : INNA NUR AISYAH, S.H.,
M.Kn., Nomor Pengesahan : AHU-007744-AH.02.01 Tahun 2016, Tanggal Pengesahan : 14
November 2019;
2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. ADMINISTRASI
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. AMIRA HASNA KREASI

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi) : Pusat þ Cabang o
3. Alamat Domisili : Dusun Pasanggrahan No. 72 RT.004/ RW. 004.
Desa Cijambu Kec. Tanjungsari Sumedang - Jawa
Barat.
- Telepon / Fax : 0822 1666 8363
- Email : amirahasnakreasi@gmail.com
4. Alamat Kantor Operasional :
- Telepon / Fax : 0822 1666 8363

- Email : -
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1. Akta Pendirian (PT/CV/Firma/Koperasi)

a. Nomor Akta : 085-
b. Tanggal Akta Pendirian : 07 November 2019
c. Nama Notaris : INNA NUR AISYAH, S.H., M.Kn.
d. Nomor Pengesahan : AHU-007744-AH.02.01 Tahun 2016
e. Tanggal Pengesahan : 14 November 2019
2. Akta Perubahan (PT/CV/Firma/Koperasi)

a. Nomor Akta : ###
b. Tanggal Akta Perubahan : ###
c. Nama Notaris : ###
d. Nomor Pengesahan : ###
e. Tanggal Pengesahan : ###
C. PENGURUS BADAN USAHA

No. Nama NIK Jabatan
1. Jefri Prayitno 3273202701890003 Direktur Utama
D. IZIN USAHA
9120210162383
No. Nomor Induk Berusaha (NIB) :
Tanggal Diterbitkan : 17 Juni 2021

Berlaku Sampai Dengan : Selama Menjalankan Usahanya
Instansi Penerbit : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS
berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1)
Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik
Kualifikasi Usaha : K1 - (Perusahaan Kecil)

Klasifikasi Usaha : 41019,42211,41016,41013,42111,
41017,41015,41014,43304,43303
E. IZIN USAHA LAINNYA (Apabila Dipersyaratkan)
No. Surat Izin Usaha Perdagangan : : 503/KEP.AF899908-PTSP/2020

(SIUP)
Instansi Penerbit : PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Klasifikasi Usaha : 41019,42211,41016,41013,42111,
41017,41015,41014,43304,43303
F. SERTIFIKAT LAINNYA (Apabila Dipersyaratkan)
No. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 0 - 3211 - 07 - 153 - 1 - 10 - 991627

Bangunan Gedung
Instansi Pemberi Izin : PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Klasifikasi Usaha : SI 001,SI 003
G. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama NIK Alamat Persentase
JL BUNISARI NO. 137A

1. Jefri Prayitno 3273202701890003 80%
RT 003 RW 007
JL BUNISARI NO. 137A

2. Weni Ratnasari 3273206608920004 20%
RT 003 RW 007
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 93.579.484.2-446.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

- Jenis : SPT Tahunan PPh Badan Rupiah
- Nomor : 91842206568213926921
- Tanggal : 26 Februari 2021
H. DATA PERSONEL MANAJERIAL TENAGA TETAP & TENAGA NON TETAP (Tenaga Ahli / Terampil Badan Usaha)
No Bukti Setor Pajak

Pengalaman
PPh Pasal
Kerja
No. Nama Tingkat Pendidikan/ nomor dan tahun Jabatan Sertifikat Kompetensi Kerja 1721/1721- A1 /
Profesional
No. BPJS
(tahun)
Ketenagakerjaan
1 2 3 4 5 6 7
Pelaksana Bangunan
Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan
1. RIDWAN TRIGUNADI STM / SMK Gedung/Pekerjaan 4 TAHUN
Gedung
Gedung
2. PANDU ALI IMRON, ST S1 TEKNIK SIPIL AHLI K3 KONSTRUKSI 3 TAHUN Ahli K3 Konstruksi - Madya
I. Data Fasilitas / Peralatan /Perlengkapan
Jenis Fasilitas / Peralatan / Kapasitas Output Tahun Kodisi Status

No. Jumlah Merk & Tipe Lokasi Sekarang
Perlengkapan Pada Saat Ini Pembuatan (%) Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Kendaraan Lapangan Roda 4 1 Unit 1500 cc Daihatsu 2011 Baik Cimahi Sewa
2. Bor Listrik 3 Unit - Makita 2017 Baik Cimahi Sewa
3. Mesin Las 1 Unit 200 A Rhino 2018 Baik Cimahi Sewa
4. Gerobak Dorong 5 Unit - Artco 2018 Baik Cimahi Sewa
5. Jangka Sorong 2 Unit 150 mm (6") Mitutoyo 2020 Baik Cimahi Sewa
6. Scaffolding 10 Set 1.70 cm - 2018 Baik Cimahi Sewa
7. Pressure Gauge 1 Unit 6 Bar Tekiro 2020 Baik Cimahi Sewa
8. Mesin Coring 1 Unit 4" Ark 2019 Baik Cimahi Sewa

J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Pemberi Tugas/ Pejabat Pemberi Tanggal Selesai Pekerjaan

Sub Bidang Ringkasan Lingkup Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi Komitmen Berdasarkan
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon No. / Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Renovasi Ruang Kelas Untuk Universitas
Jl. Jalan Dr. Jl. Jalan Dr. 4700/
Laboratorium Bisnis Digital Fakultas Pekerjaan Interior Pendidikan 21 Desember
1 BG007 Setiabudhi No. Setiabudhi No. 229 UN40.M1.3/ Rp. 399.936.000,- 23 Oktober 2020
Pendidikan Ekonomi Dan Bisnis Ruangan Indonesia / Purno 2020
229 Bandung Bandung PL/2020
Universitas Pendidikan Indonesia M.Pd.
K. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Sub Bidang Ringkasan Lingkup Pemberi Tugas/ Pejabat Pemberi Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon No. / Tgl Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Renovasi Ruang Kelas Untuk Laboratorium Bisnis BG007 Pekerjaan Interior Jl. Jalan Dr. Universitas Pendidikan Jl. Jalan Dr. 4700/ Rp. 399.936.000,- 23 Oktober 2020 21 Desember 2020
Digital Fakultas Pendidikan Ekonomi Dan Bisnis Ruangan Setiabudhi No. Indonesia / Purno M.Pd. Setiabudhi No. 229 UN40.M1.3/
Universitas Pendidikan Indonesia 229 Bandung Bandung PL/2020
Jl. Dr. Cipto No. Kementrian Pendidikan dan Jl. Dr. Cipto No. 9 2024/
2. Renovasi Interior Gedung A BG-007 Renovasi Gedung 9 Bandung, Kebudayaan\ Bandung, telepon B6.9/LK/ Rp. 276.357.791 29 September 2020 30 November 2020
telepon (022) (022) 4230068 2020
4230068
3.
L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Tugas/ Pejabat Pemberi

Kontrak Progres Terakhir
Nama Paket Sub Bidang Komitmen
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Kontrak Prestasi
Nama Alamat / Telepon No. / Tgl Nilai
( Rencana ) % Kerja %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembangunan Kementrian Agama
Gedung/Rumah Tahsin Republik B-07.15/II.4/
Jl. A.H Nasution Jl. A.H Nasution Rp.2.812.567.
dan Tahfidz UIN Sunan BG-007 Indonesia/Drs.H.Fa KS.01.1/08/20 6 Agustus 2021 5%
No. 105 Cibiru No.105 Cibiru 638,14,-
Gunung Djati Bandung thujaman,M.Ag, 21
M. MODAL KERJA
Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir :
Nomor :
Tanggal : NERACA MODAL KERJA
TERLAMPIR
Nama Auditor :
Kekayaan Bersih :
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Sumedang, 9 September 2021

CV. AMIRA HASNA KREASI
Materai
Jefri Prayitno
Direktur Utama
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

atas nama
Telepon / Fax : 0822 1666 8363
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Konstruksi Perbaikan Atap dan Plafond Akustik Gedung G PKN STAN
yang diselenggarakan oleh Pokja Pemilihan I UKPBJ Kementrian Keuangan ,dengan ini menyatakan bahwa
saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian
pekerjaan / kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Materai
Jefri Prayitno
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

atas nama
Telepon / Fax : 0822 1666 8363
Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguh :
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar;
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
3. Administrasi, yaitu dimasukan kedalam daftar hitam perusahaan dan tidak diikut sertakan dalam setiap
pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan jangka waktu sesuai dengan peraturan yang berlaku;
a. Pemutusan ikatan kerja sepihak;
b. Ganti rugi digugat secara perdata;
c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dengan penuh rasa tanggung jawab.

Materai
Jefri Prayitno
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA

atas nama
Telepon / Fax : 0822 1666 8363
pada Pokja Pemilihan I UKPBJ Kementrian Keuangan , dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
2. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Materai
Jefri Prayitno
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

atas nama
Telepon / Fax : 0822 1666 8363
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama perusahaan kami yang tercantum diatas tidak
sedang dinyatakan masuk dalam daftar hitam disuatu instansi manapun baik instansi pemerintah maupun
swasta , perusahaan kami sampai saat ini mempunyai kinerja yang baik didalam setiap kegiatan pengadaan
di instansi pemerintah maupun swasta.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenar – benarnya.

Materai
Jefri Prayitno
Direktur Utama
PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

No. KTP : 3273202701890003
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli/Tenaga Teknis yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memilik SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Seleksi
dan ketentuan peraturan perundang – undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain / keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. Sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan.

Materai
Jefri Prayitno
Direktur Utama
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

atas nama
Telepon / Fax : 0822 1666 8363
pada Pokja Pemilihan I UKPBJ Kementrian Keuangan berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan
demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :
Demkian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)

Materai
Jefri Prayitno
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN MINAT

atas nama
Telepon / Fax : 0822 1666 8363
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pokja
Pemilihan I UKPBJ Kementrian Keuangan , maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti
proses pengadaan paket pekerjaan / kegiatan : Pekerjaan Konstruksi Perbaikan Atap dan Plafond Akustik
Gedung G PKN STAN sampai dengan selesai.
Demkian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Materai
Jefri Prayitno
Direktur Utama

Contoh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefri Prayitno

Menyatakan bahwa sesungguhnya :

4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. AMIRA HASNA KREASI

- Telepon / Fax : 0822 1666 8363

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian (PT/CV/Firma/Koperasi)

2. Akta Perubahan (PT/CV/Firma/Koperasi)

C. PENGURUS BADAN USAHA

Tanggal Diterbitkan : 17 Juni 2021

Kualifikasi Usaha : K1 - (Perusahaan Kecil)

No. Surat Izin Usaha Perdagangan : : 503/KEP.AF899908-PTSP/2020

Kualifikasi Usaha : K1 - (Perusahaan Kecil)

F. SERTIFIKAT LAINNYA (Apabila Dipersyaratkan)

No. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 0 - 3211 - 07 - 153 - 1 - 10 - 991627

Kualifikasi Usaha : K1 - (Perusahaan Kecil)

JL BUNISARI NO. 137A

JL BUNISARI NO. 137A

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 93.579.484.2-446.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

No Bukti Setor Pajak

Jenis Fasilitas / Peralatan / Kapasitas Output Tahun Kodisi Status

2. Bor Listrik 3 Unit - Makita 2017 Baik Cimahi Sewa

3. Mesin Las 1 Unit 200 A Rhino 2018 Baik Cimahi Sewa

4. Gerobak Dorong 5 Unit - Artco 2018 Baik Cimahi Sewa

6. Scaffolding 10 Set 1.70 cm - 2018 Baik Cimahi Sewa

7. Pressure Gauge 1 Unit 6 Bar Tekiro 2020 Baik Cimahi Sewa

8. Mesin Coring 1 Unit 4" Ark 2019 Baik Cimahi Sewa

Pemberi Tugas/ Pejabat Pemberi Tanggal Selesai Pekerjaan

Pemberi Tugas/ Pejabat Pemberi

Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir :

Sumedang, 9 September 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefri Prayitno

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

Sumedang, 9 September 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefri Prayitno

Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguh :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar;

a. Pemutusan ikatan kerja sepihak;

b. Ganti rugi digugat secara perdata;

c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.

Sumedang, 9 September 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefri Prayitno

Sumedang, 9 September 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefri Prayitno

Sumedang, 9 September 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefri Prayitno

a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. Sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan.

Sumedang, 9 September 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefri Prayitno

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

Sumedang, 9 September 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :