PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRWANSYAH,SE

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk
dan atas nama : CV. IWAN JAYA LESTARI

dalam rangka Pengadaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Kota Rantang Kecamatan Hamparan Perak
pada Dinas DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG Kabupaten Deli Serdang, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Lubuk Pakam, 12 Agustus 2021

CV.IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRWANSYAH,SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. IWAN JAYA LESTARI
Alamat : Jln.KH.A.Dahlan No.68 Kec.Lubuk Pakam Kab.Deli Serdang
Telepon/Fax : --
Email : wansbent@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Perubaan Perusahaan Notaris H.Azwir, SH, M.Si,M.kn. Nomor 20- Tanggal 18 Mei 2019 di
Aceh Besar;
2. saya bukan sebagai pegawai DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG Kabupaten Deli
Serdang;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya i tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya i tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya i adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama Badan Usaha : CV. IWAN JAYA LESTARI
2. Status : 🗹 Pusat ◻ Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jln.Kh.A.Dahlan No.68 Kec Lubuk Pakam
Kab.Deli Serdang
--
No. Telepon : --
No. Fax : wansbent@gmail.com
E-mail :
4. Alamat Kantor Cabang : --
No. Telepon : --
No. Fax : --
E-mail : --
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta : 20.-
b. Tanggal : 02 Maret 2007
c. Nama Notaris : Nhurdhani,S.H,Sp.n
d. Nomor : --
PengesahanKementrian
Hukum dan HAM (untuk
PT)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan
Terakhir
a. Nomor Akta : 20.-
b. Tanggal : 18 Mei 2019
c. Nama Notaris : H.Azwir, SH, M.Si,M.kn
C. Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1. IRWANSYAH,SE 1207281009810005 Direktur
2. ELVINAR 1207286311860001 Wakil Direktur I
3. M.ARIF 1207021202970004 Wakil Direktur II
4. Muhammad Dimas Ayub 1207021302000002 Pesero Komanditer
5. Bella Lestari 1207026002950002 Persero komanditer
D. Izin Usaha
No. IUJK :1.1212.2.0010.145101
Masa berlaku ijin usaha :Ditetapkan 03 Mei 2021
Instansi pemberi ijin :Badan Kordinasi Penanaman Modal dan
usaha pelayanan terpadu satu pint kab.deli
serdang
E. Sertifikat Badan Usaha
Sertifikat Badan Usaha Jasa : 0 - 1171 - 07 - 002 - 1 - 01 - 010767
Pelaksana Konstruksi 29 April 2019
Masa berlaku : s/d tanggal 28 April 2022
Instansi penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Provinsi Aceh
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi : Bangunan Gedung
Sub Klasifikasi : BG007

F. Sertifikat Lainnya
Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120002833512
Persekutuan Komanditer (CV) 31 Agustus 2019
Masa berlaku NIB : Seumur Hidup
Instansi pemberi NIB : Pemerintah Republik Indonesia
No. Surat Izin Usaha Perdagangan : 503.570.510/0829/02.13/PK/DPMPPTSP-
DS/XI/2017
Tanggal 10 November 2017
Masa berlaku izin usaha : Seumur Hidup
Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penenaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Deli
Serdang

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepamilikan Saham
No. Nama No. KTP Persentase
1. IRWANSYAH,SE 1207281009810005 80%
2. ELVINAR 1207286311860001 20%

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 83.136.979.8-125.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun : 43798306578213820151
Terakhir 20 maret 2021
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga
bulan terakhir)
1) PPN dan PPnBM : 72798606458213811851
Bulan Mei 2021 11 Juni 2021
1) PPN dan PPnBM : 94798706449213816231
Bulan Juni 2021 16 Juli 2021
3) PPN dan PPnBM : 10798806469213818251
Bulan Juli 2021 18 Agustus 2021
d. Surat Keterangan Fiskal : --
H. Data Pengalaman Perusahaan
(Nilai Paket tertingi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/ Tanggal selesai pekerjaan/PHO

Sub Ringkasan Kontrak
Pejabat Pembuat Komitmen Berdasarkan
No Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi Lingkup Lokasi
Nilai BA
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon No./Tanggal Kontrak
(Rp.) Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. Rehabilitasi Saluran SI001 -- Kab.aceh -- seuneubok teungoh 602/DPA-SKPA/0495 885.258.000,- 13/06/2013 10/08/2013
Primer Dan Skunder timur ( PR ),idi /V/2013
Untuk Budidaya Tambak Rayeuk,Kabupaten
Kec.Simpang Ulim Dan Aceh timur-24454
Julok Kab.Aceh Timur

Lubuk Pakam, 24 Agustus 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Pemberi Tugas/ Tanggal selesai pekerjaan/PHO

Ringkasan Kontrak
Pejabat Pembuat Komitmen Berdasarkan
No Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Nilai BA
Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon No./Tanggal Kontrak
(Rp.) Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Peningkatan Jaringan Air --- Kantor -- Jalan T.Panglima 02/PKWST-BPKPBPBS/APBN/V 2.343.760.000,- 19/06/2017 24/12/2017
Bersih Kawasan BPKS Jalan Polem - Kota I/2017
Gapang-iboh dan T.Panglima Sabang
sekitarnya Polem -
Kota Sabang

Lubuk Pakam, 24 Agustus 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib dsi untuk menghitung SKP dan / atau SKN)

Pemberi Tugas/
Kontrak Progress Terakhir
Sub Pejabat Pembuat Komitmen
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi Kontrak Prestasi
Alamat/ Nilai
Pekerjaan Nama No./Tanggal (rencana) Kerja
Telepon (Rp.)
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

NIHIL

Lubuk Pakam, 24 Agustus 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
K. Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir

(Terlampir) Nomor : --
Tanggal : --
Nama Auditor : --
Kekayaan Bersih : Rp. 500.000.000.- (lima ratus juta rupiah).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya i bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Lubuk Pakam,24 Agustusi 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR
CV. IWAN JAYA LESTARI
Per-tanggal 31 Desember 2020
(Dalam Ribuan Rupiah)
AKTIVA PASSIVA
I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek
Kas Rp. 60.500,00 Utang Dagang Rp. 0,00
Bank Rp. 28.650,00 Utang Pajak Rp. 0,00
Piutang Rp. 0,00 Utang Lainnya Rp. 9.450,00
Persediaan Barang Rp. 12.650,00 Jumlah (d) Rp. 9.450,00
Pekerjaan Dalam Proses Rp. 0,00
Jumlah (a) Rp. 101.800,00 V. Utang Jangka Panjang (e) Rp. 21.000,00

. Aktiva Tetap VI. Kekayaan Bersih Rp. 500.000,00

Peralatan dan Mesin Rp. 51.000,00
Inventaris Rp. 22.350,00
Gedung-gedung Rp. 90.000,00
Jumlah (b) Rp. 163.350,00

I Aktiva Lainnnya (c) Rp. 15.300,00

MLAH Rp. 280.450,00 Rp. 530.450,00

Lubuk Pakam,24 Agustus 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
 PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN
(SKK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRWANSYAH,SE
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Alamat : Jln.Kh.a.dahlan No.68 kec.lubuk pakam
dengan ini memberikan data kemampuan aspek keuangan perusahaan yang saya pimpin sebagai
berikut :

Nama Perusahaan : CV. IWAN JAYA LESTARI

Alamat Perusahaan : JlN.KH.A.Dahlan No.68 Kec.Lubuk Pakam
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan : SI001 Kualifikasi : K-1
Kekayaan Bersih : Rp. 500.000.000,-

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN

1. Perhitungan Modal Kerja (MK)

MK = fl x KB
= 0,3 x Rp. 500.000.000,- = Rp. 150.000.000,-

2. Perhitungan Kemampuan Keuangan (KK)

KK = fp x MK
= 6 x Rp. 150.000.000,- = Rp. 900.000.000,-

3. Perhitungan Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

SKK = KK - NP
= Rp. 1.050.000.000,- - 0 = Rp. 900.000.000,-

4. Perhitungan Sisa Kemampuan Melaksanakan Pekerjaan (SKP)

SKP = KP - J
= 5 - 0 = 5

Demikian keterangan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya.

Lubuk Pakam, 24 Agustus 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
 PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR
(KD)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRWANSYAH,SE
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Alamat : Jln.kh.a.dahlan no.68 kec.lubuk pakam
dengan ini memberikan data kemampuan aspek keuangan perusahaan yang saya pimpin sebagai
berikut :

Nama Perusahaan : CV. IWAN JAYA LESTARI

Alamat Perusahaan : Jln.kh.a.dahlan no.68 kec.lubuk pakam

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan : SI001

Kualifikasi : K-1
Kekayaan Bersih : Rp. 250.000.000,-

PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD)

1. Nilai Proyek Tertinggi (NPT)

Nilai Proyek
No. Nama Proyek
(Rp.)

1 Rehabilitasi Saluran Primer Dan Skunder Untuk Budidaya 885.258.000,-

Tambak Kec.Simpang Ulim Dan Julok Kab.Aceh Timur

2. Kemampuan Dasar (KD)

KD = 3 x NPT
= 3 x885.258,-
KD = Rp. 2.655.774.000,-

Demikian keterangan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya.

Lubuk Pakam, 24 Agustus 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM PERUSAHAAN

Nama : IRWANSYAH,SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. IWAN JAYA LESTARI
Alamat : Jln.KH.A.Dahlan No.68 Kec.Lubuk Pakam
Telepon/Fax : --
Email : wansbent@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Perusahaan kami dan/atau semua pengurus tidak masuk dalam Daftar Hitam Perusahaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Lubuk Pakam, 24 Agustus 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
DAN TIDAK PAILIT

Nama : IRWANSYAH,SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. IWAN JAYA LESTARI
Alamat : Jln.KH.A.Dahlan No.68 Kec.Lubuk Pakam
Telepon/Fax : --
Email : wansbent@gmail
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan dan tidak masuk
dalam Daftar Hitam Perusahaan,
2. Perusahaan kami tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana,
3. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi/Daftar Hitam
Perusahaan dan atau dikeluakan dari Registrasi Perusahan dan sanggup dituntut dimuka
pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuk Pakam, 24 Agustus 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Nama : IRWANSYAH,SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. IWAN JAYA LESTARI
Alamat : Jln.KH.A.Dahlan No.68 Kec.Lubuk Pakam
Telepon/Fax : --
Email : wansbent@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa segala dokumen yang kami sampaikan dalam dokumen kualifikasi adalah benar,
2. Bahwa segala dokumen yang telah kami berikan tidak benar atau cacat, atau palsu maka kami
bersedia dituntut dimuka pengadilan dimasukkan kedalam Daftar Hitam Perusahaan atau
dikeluakan dari Daftar Registrasi.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Lubuk Pakam, 24 Agustus 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI/
DAN BUKAN PEGAWAI K/L/D/I

Nama : IRWANSYAH,SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. IWAN JAYA LESTARI
Alamat : Jln.KH.A.Dahlan No.68 Kec.Lubuk Pakam
Telepon/Fax : --
Email : wansbent@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI.
2. Bahwa pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Dinas Dinas DINAS
PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG Kabupaten Deli Serdang atau pimpinan dan
pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Dinas Dinas DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG Kabupaten Deli Serdang yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Dinas.
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuk Pakam, 24 Agustus 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
JAMINAN BPJS TENAGA KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRWANSYAH,SE
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. IWAN JAYA LESTARI
Alamat : Jln.KH.A.Dahlan No.68 kec.lubuk pakam kab.deli serdang

Sehubungan dengan kegiatan Proses Pelelangan Pengadaan Barang/Jasa oleh Pokja Pengadaan Jasa
Konstruksi Dinas DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG Kab. Deli Serdang Tahun Anggaran
2021 untuk Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Kota Rantang Kecamatan Hamparan Perak
dengan ini menyatakan : Bahwa Perusahaan kami bersedia menjamin dan melindungi seluruh
pekerja pada pekerjaan tersebut dengan asuransi tenaga kerja (BPJS Ketenagakerjaan) apabila
dinyatakan sebagai pemenang lelang.
Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Pakam, 24 Agustus 2021

CV. IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRWANSYAH,SE
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln.KH.A.Dahlan No.68 Kec.Lubuk Pakam Kab.Deli Serdang

Nomot KTP 1207281009810005

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam
Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
dikemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak
akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Sanksi administrative, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. Sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lubuk Pakam, 24 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan,

CV.IWAN JAYA LESTARI

(IRWANSYAH,SE)
Direktur