PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHINTA PUSPARINI, SE

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SINGGASANA SUMA

Dalam rangka pengadaan paket Pekerjaan Pembuatan Talud Pengaman Tanah Area Sisi Darat (Tidak
Mengikat) pada Satker Bandar Udara Silampari – Kementerian Perhubungan Republik Indonesia, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA jika mengetahui terjadinya praktik KKN dalam proses pengadaan

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini maka bersedia menerima sanksi
sesuai dengan perundang-undangan

Jambi, 25 Maret 2021

CV. SINGGASANA SUMA

SHINTA PUSPARINI, SE
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHINTA PUSPARINI, SE

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SINGGASANA SUMA
Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto No.57/RT.37 Jambi
Telepon : 0741 – 42372 (082180109900)
Email : shintapusparini@ymail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris No.01
(Satu) tanggal 01 September 2000 oleh Robert Faisal, SH Notaris Jambi, serta surat Akte Notaris Perubahan
nomor: 08 (Delapan) tanggal 11 Februari 2007 Halijah, SH Notaris di Jambi.
2. Saya bukan sebagai PNS atau anggota TNI/Polri
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam.
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
                         
1. Nama Perusahaan : CV. SINGGASANA SUMA
   
2. Status CV : X Pusat   Cabang
   
3. Alamat Kantor pusat : Jl. Hos Cokroaminoto No.57 RT.37/2 Kel. Simp.III.Sipin Jambi
  Nomor Telepon kantor : 0741-42372  
  Nomor Fax :  
  E – mail : singgasanasuma@yahoo.com  
                         

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akte Pendirian CV.    
  Nomor : 1
  Tanggal : 1 September 2000
  Nama Notaris : Robert Faisal, SH
2. Akte Perubahan Terakhir :
  Nomor : 8
  Tanggal : 19 Februari 2007
Nama Notaris : Halijah, SH

JL. Hos Cokroaminoto No.57 RT.37 Simp.III. Sipin Jambi Kec. Kota Baru Kodya Jambi 36128
C. PENGURUS BADAN USAHA
Jabatan dalam
No Nama Nomor KTP
Perusahaan
1. Shinta Pusparini, SE 1571075903770061 Direktur
2. Pitrawijaya Kesuma, SE 1571072409760041 Komanditer
3. Siska Endah Safitri, SE 1571075004750001 Komanditer

D. IZIN USAHA
Nomor IUJK : 1-001204-1571-2-00380
Masa berlaku : 04-02-2022
Instansi pemberi ijin : Pemkot Jambi
Klasifikasi Usaha : Bangunan Sipil
Bangunan Gedung

Nomor SITU : 517/10693/K/DPMPTSP/15.71.07.1002/2017

Masa berlaku : 30-03-2022
Instansi pemberi ijin : DPMPTSP

E. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0 - 1571 - 06 - 131 - 1 - 05 - 001204

: b. Tanggal : 13 Agustus 2018
2. Masa Berlaku : 12 Agustus 2021
3. Instansi Penerbit : - LPJK Jambi
4. Kualifikasi : - Kecil
5. Klasifikasi : - Bangunan Sipil
6. Subbidang Klasifikasi/Subbidang layanan : - SI001, Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan,
Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya

F. SERTIFIKATLAINNYA (Apabila dipersyaratkan)

1. Sertifikat...... : a. Nomor....
b. Tanggal...
2. Masa Berlaku :
3. Instansi Penerbit :

G. DATA KEUANGAN
1. Susunan kepemilikan saham
No Nama Nomor KTP Alamat Persentase
1. Shinta Pusparini, SE 1571075903770061 Jl. P Hidayat Perumahan Villa Nusa Permata 50%
Blok A. 21 Kel Paal V Kec. Kota Baru Jambi  

2. Pitrawijaya Kesuma, SE 1571072409760041 Jl. P Hidayat Perumahan Villa Nusa Permata 45 %

Blok A. 21 Kel Paal V Kec. Kota Baru Jambi

3. Siska Endah Safitri, SE 1571075004750001 Jl. Jambi No.57 RT.37/2 5%

Kel. Simp.III.Sipin Jambi

2. Pajak-
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.004.918.5-331.000
   
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : 72185406594202007310 tanggal 07/04/2020
K. Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir (terlampir)

Nomor :
Tanggal : 31 Desember 2020
Nama Auditor :
Kekayaan Bersih :

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jambi, 25 Maret 2021

CV. SINGGASANA SUMA

SHINTA PUSPARINI, SE
Direktur