SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHINTA PUSPARINI, SE

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. P Hidayat Perumahan Villa Nusa Permata Blok A.21 RT.30
Kelurahan Paal V Kecamatan Kota Baru Kodya Jambi

Bertindak untuk dan atas nama : CV. SINGGASANA SUMA

Sehubungan dengan penawaran kami untuk pekerjaan Pembuatan Talud Pengaman Tanah Area
Sisi Darat (Tidak Mengikat) pada Satker Bandar Udara Silampari – Kementerian Perhubungan
Republik Indonesia, maka dengan ini kami menyatakan bahwa :

a. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

b. Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar
Hitam.

c. Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana.

d. pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan Negara.

e. Bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan
jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala
Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Apabila pernyataan kami ini tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
ataupun sanksi lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jambi, 25 Maret 2021

CV. SINGGASANA SUMA

SHINTA PUSPARINI, SE
Direktur

JL. Hos Cokroaminoto No.57 RT.37 Simp.III. Sipin Jambi Kec. Kota Baru Kodya Jambi 36128
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHINTA PUSPARINI, SE

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. P Hidayat Perumahan Villa Nusa Permata Blok A.21 RT.30
Kelurahan Paal V Kecamatan Kota Baru Kodya Jambi

Bertindak untuk dan atas nama : CV. SINGGASANA SUMA

Nomor KTP : 1571075903770061

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli/Terampil yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, Pekerjaan Pembuatan Talud Pengaman Tanah Area Sisi Darat (Tidak Mengikat) pada
Satker Bandar Udara Silampari – Kementerian Perhubungan Republik Indonesia, sudah memiliki
SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan
ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikianlah Surat Pernyataan kami ini agar dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya.

Jambi, 25 Maret 2021

CV. SINGGASANA SUMA

SHINTA PUSPARINI, SE
Direktur

JL. Hos Cokroaminoto No.57 RT.37 Simp.III. Sipin Jambi Kec. Kota Baru Kodya Jambi 36128