PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JONI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PRIMA INDAH
Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto Rt. 18 Kel. Selamat, Telanaipura – Jambi
Telepon/Fax : 0741 – 7072675
Email : –

Dalam rangka Pengadaan UPS pada Kantor Imigrasi Kelas I Jambi Tahun Anggaran 2015 dengan ini menyatakan bahwa
ini :

1. Tidak akan melakukan praktIk korupsi,kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Kementerian Sosial Republik Indonesia dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini :
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang- perundangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jambi, 16 Januari 2015

CV. PRIMA INDAH

JONI
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
PEKERJAAN PENGADAAN UPS
KANTOR IMIGRASI KELAS I JAMBI
TAHUN ANGGARAN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JONI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PRIMA INDAH
Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto Rt. 18 Kel. Selamat, Telanaipura – Jambi
Telepon/Fax : 0741 – 7072675
Email : –

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian No. 14
tanggal 06 Mei 2008 Notaris : DESY SUSANTI, SH di Jambi dan Akte Perubahan No. 2 tanggal 20 Mei 2010
Notaris : Muryanto, SH., M. Kn di Muaro Jambi.
2. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil;.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak terkait, langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. PRIMA INDAH

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Hos Cokroaminoto Rt. 18 Kel. Selamat, Telanaipura – Jambi
No.Telepon : 0741 – 7072675
No.Fax : -
E-mail : priamindah23@yahoo.com

4. Alamat Kantor Cabang : –

No.Telepon : –
No.Fax : -
E-mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV.

a. Nomor Akta : 14
b. Tanggal : 06 Mei 2008
c. Nama Notaris : DESY SUSANTI, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 2
b. Tanggal : 20 Mei 2010
c. Nama Notaris : Muryanto, SH., M. Kn

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris (Untuk CV.)

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 - - -

2 - - -

3 - - -

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam

Perusahaan

1. Joni 1571071104770001 Direktur

2. Parta Kusuma 1571070511610021 Komanditer

3. Alianto 1571071104770021 Komanditer

D. Ijin Usaha
No. SBU SIPIL
Tanggal
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
Kualifikasi Usaha
Klasifikasi Usaha
No.SIUJK
Tanggal
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
Kualifikasi Usaha
No. HO
Tanggal
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
No. SIUP
Tanggal
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
No. TDP
Tanggal
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
No. SITU
Tanggal
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
: 0067367
: 05 Juni 2014
: 04 Desember 2015
: LPJK Jambi
: Perusahaan Kecil
: Bangunan Sipil
: 1-002068-1571-2-00736
: 22 September 2011
: 22 September 2014
: Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu
: Perusahaan Kecil
: 530.08/1154/KPTSP/1571005004/2013
: 14 Mei 2013
: 14 Mei 2018
: Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi
: 530-1211/KPTSP-1571005004-2013
: 02 Juli 2013
: 02 Juli 2018
: Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi
: 050534701735
: 02 Juli 2013
: 02 Juli 2018
: Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi
: 517/1203/K/KPTSP/1571005004/2013
: 14 Mei 2013
: 14 Mei 2018
: Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi
E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero untuk CV / Firma

No. Nama No. KTP Alamat Presentase

1. JONI 1571071104770001 Jl. Ir. H. Juanda No. 51 RT. 60%

25 Kel. Simp. III Sipin, Kota
Baru – Jambi

2. Parta Kusuma 1571070511610021 Jl. Aspargus IV RT. 005 Kel. 20%

Beliung, Kota Baru – Jambi

3. Alianto 1571071104770021 Jl. Hos Cokroaminoto No. 25 20%

RT. 25 Kel. Simp. III Sipin,
Kota Baru – Jambi

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.715.210.7-331.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir

Terakhir Nomor / Tanggal

3. Laporan bulanan PPH /PPN : Terlampir

Tiga bulan terakhir nomor/tanggal
 G. Daftar Personalia ( Tenaga Ahli/Teknis Badan Usaha )
Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
Pendidikan Pengalaman Kerja
No Nama Posisi di proyek ini Umur Profesi/keahlian Sertifikat/Ijazah
Terakhir (th)
1 2 3 4 5 6 7 8

Tenaga Ahli Pelaksana

1. J O N I. Kepala Pelaksana 37 Th S1 05 (SKT)
Pekerjaan Struktur

Jambi, 16 Januari 2015

CV. PRIMA INDAH

JONI
Direktur
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jambi, 16 Januari 2015

CV. PRIMA INDAH

JONI
Direktur

I. Data Pengalaman Perusahaan

 Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Menurut
Nama Paket Sub Bidang Komitmen
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jambi, 16 Januari 2015

CV. PRIMA INDAH

JONI
Direktur

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dikerjakan

 Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Nama
Sub Bidang Komitmen
No Paket Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jambi, 16 Januari 2015

CV. PRIMA INDAH

JONI
Direktur
K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :-
Tanggal :-
Nama Bank :-
Nilai :-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari ditemui
bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar Hitam perusahaan dalam jangka selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Jambi, 16 Januari 2015

CV. PRIMA INDAH

JONI
Direktur
Nomor : 01/OFR-PI/I/2015 Jambi, 16 Januari 2015
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Kantor Imigrasi Kelas I Jambi
di
Jambi

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan UPS

Pada Kantor Imigrasi Kelas I Jambi.

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor : W5.IMI.1.PL.06.04.PPBJP-023 tanggal 13 Januari 2015
dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan Langsung, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan Pengadaan UPS pada Kantor Imigrasi Kelas I Jambi Tahun 2015 sebesar Rp. 92.576.000,- (Sembilan puluh dua
juta lima ratus tujuh puluh enam ribu rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 ( Tiga puluh)
hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Daftar Kuantitas dan Harga
2. Spesifikasi teknis;
3. [Dokumen lain yang dipersyaratkan.]
4. Brosur

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Jambi, 16 Januari 2015

CV. PRIMA INDAH

JONI
Direktur