PQ Aditiya

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : USMAN, S.Kom, ST

Jabatan : Direktur
No. Identitas : 1671081010740008
Bertindak Untuk : CV. ADITYA GEMILANG PERSADA
Dan atas nama
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bidang Jalan
dengan ini menyatakan :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikutai proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Palembang, 18 Juni 2020
CV. ADITYA GEMILANG PERSADA
materai
USMAN, S.Kom, ST
Direktur
ADITYA GEMILANG PERSADA
Consult Engineering
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Usman, S.Kom, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Aditya Gemilang Persada
dan atas nama
Alamat : Jl. Pipa - Sekip Ujung Kec. Kemuning, Komplek Ruko Prestasi
Property No.1 Lantai II, Palembang
No. Telepon/Fax : 0711-822707

Email : aditya_persada@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

surat Akta Notaris Husnawaty, SH Nomor 138 tanggal 31 Januari 2005 dan Akta
Pengeluaran dan Perubahaan Notaris Husnawaty, SH Nomor 08 tanggal 02 Maret
2009;
2. Saya bukan sebagai pegawai Pemerintah Kabupaten Muara Enim Unit Layanan
Pengadaan Barang dan Jasa.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam.
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi) : CV. ADITYA GEMILANG PERSADA
2. Status (PT/CV/Firma/
Koperasi) :  Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Pipa - Sekip Ujung Kec. Kemuning,

Komplek Ruko Prestasi Property No.1 Lantai II, Palembang
No. Telepon : 0711 - 822707
No. Fax : 0711 - 822707
E-Mail : aditya_persada@yahoo.com
4. Alamat Kantor Cabang : Jl. Pipa - Sekip Ujung Kec. Kemuning,

Komplek Ruko Prestasi Property No.1 Lantai II, Palembang
No. Telepon : 0711 - 822707
No. Fax : 0711 - 822707
E-Mail : aditya_persada@yahoo.com
B. Izin Usaha
No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1.1671.2.00349.008743 tgl. 07 Juni 2016
Masa berlaku izin usaha : s.d. tanggal 06 Juni 2019
Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Palembang
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
C. Izin Lainnya
No. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : 503/IG.R/0807/DPMPTSP-PPK/2017 tgl. 09 Februari 2017
Masa berlaku izin usaha : 09 Februari 2019
Instansi pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kota Palembang
Dinas Penanaman Modal dan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/operasi

a. Nomor Akta : 138
b. Tanggal : 31 Januari 2005
c. Nama Notaris : Husnawaty, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 126
b. Tanggal : 19 Maret 2015
c. Nama Notaris : Husnawaty, SH
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroaan Terbatas (PT)
Jabatan dalam Badan

NO. Nama No. KTP
Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Perusahaan
Jabatan dalam Badan

NO. Nama No. KTP
Usaha
1. Usman, S.Kom, ST 1671081010740008 Direktur
2. Yudi Agustian, A.Md 1671081408760007 Wakil Direktur
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
NO. Nama No. KTP Alamat Persent

ase
1. Usman, S.Kom, ST 1671081010740008 Komp. Griya 50 %

Mutiara Indah Blok
J No. 4 Palembang
2. Yudi Agustian, A.Md 1671081408760007 Komp. Griya 50 %

Mutiara Indah Blok
M No. 2
Palembang
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.649.754.5-301.000

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : S-05006735/PPWBIDR/WPJ.03/KP.0203/2017
Tanggal 13 April 2017 (ganti pajak terbaru)
Demikian data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar
dan jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka Direktur/Pimpinan Perusahaan atau Kepala Cabang, dan
seluruh anggota kemitraan bersedia dikenakan sanksi admnistratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

materai
USMAN, S.Kom, ST
Direktur
Consult Engineering
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Jabatan : Direktur
dan atas nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan yang saya pimpin tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya. Dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
materai
USMAN, S.Kom, ST
Direktur
Consult Engineering
SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN TIDAK MASUK

DALAM DAFTAR HITAM PADA INSTANSI

Jabatan : Direktur
dan atas nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus serta
Perusahaan yang saya pimpin tidak masuk dalam daftar hitam. Dan apabila pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dan pidana sesuai ketentuan peraturan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
materai
USMAN, S.Kom, ST
Direktur
Consult Engineering
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Jabatan : Direktur
dan atas nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak akan menuntut kepada Pihak Pemberi
Tugas (Pemerintah) dalam bentuk apapun, jika dikemudian hari terjadi kebijakan Pemerintah di
bidang moneter/keuangan, penjadwalan kembali pekerjaan maupun pembatalan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung.
materai
USMAN, S.Kom, ST
Direktur
Consult Engineering
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dan atas nama Badan Usaha tidak
pernah dijatuhi hukuman Pidana atau sedang dalam menjalani sanksi pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk memenuhi

persyaratan Lelang pada Pekerjaan Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bidang
Irigasi dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
materai
USMAN, S.Kom, ST
Direktur
Consult Engineering
SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PEGAWAI K/L/PD

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dan Pengurus Badan Usaha bukan
sebagai Pegawai K/L/PD atau pimpinan dan Pengurus Badan Usaha bukan sebagai
Pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dan pidana sesuai ketentuan peraturan
materai
USMAN, S.Kom, ST
Direktur

PQ Aditiya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PQ Aditiya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USMAN, S.Kom, ST

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

Palembang, 18 Juni 2020

CV. ADITYA GEMILANG PERSADA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Usman, S.Kom, ST

No. Telepon/Fax : 0711-822707

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Pipa - Sekip Ujung Kec. Kemuning,

4. Alamat Kantor Cabang : Jl. Pipa - Sekip Ujung Kec. Kemuning,

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/operasi

1. Komisaris untuk Perseroaan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

2. Direksi/Pengurus Badan Perusahaan

Jabatan dalam Badan

1. Usman, S.Kom, ST 1671081010740008 Direktur

2. Yudi Agustian, A.Md 1671081408760007 Wakil Direktur

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

NO. Nama No. KTP Alamat Persent

1. Usman, S.Kom, ST 1671081010740008 Komp. Griya 50 %

2. Yudi Agustian, A.Md 1671081408760007 Komp. Griya 50 %

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.649.754.5-301.000

Palembang, 18 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Usman, S.Kom, ST

No. Telepon/Fax : 0711-822707

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Palembang, 18 Juni 2020

CV. ADITYA GEMILANG PERSADA

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN TIDAK MASUK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Usman, S.Kom, ST

No. Telepon/Fax : 0711-822707

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Palembang, 18 Juni 2020

CV. ADITYA GEMILANG PERSADA

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Usman, S.Kom, ST

No. Telepon/Fax : 0711-822707

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung.

Palembang, 18 Juni 2020

CV. ADITYA GEMILANG PERSADA

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Usman, S.Kom, ST

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk memenuhi

Palembang, 18 Juni 2020

CV. ADITYA GEMILANG PERSADA

SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PEGAWAI K/L/PD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Usman, S.Kom, ST

Palembang, 18 Juni 2020

CV. ADITYA GEMILANG PERSADA

Anda mungkin juga menyukai