PAKTA INTEGRITAS

Nama : JERMIAS PATTIPEILOHY, ST

Jabatan : WAKIL DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DAYA KREASI
Alamat : Jl. Sirimau No. 25 Batu Meja, Ambon
Telepon / Fax. : (0911) 354276
Email : -
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka PENGADAAN JASA KONSULTANSI
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEMBANGUNAN BARU
PUSKESMAS WAMSISI Pada POKJA PEMILIHAN BAGIAN PENGADAAN BARANG
DAN JASA KABUPATEN BURU SELATAN dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ;
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam a, b, dan c maka bersedia dikenakan
sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Ambon, 15 Mei 2020

CV. DAYA KREASI

Jermias Pattipeilohy, ST
Wakil Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JERMIAS PATTIPEILOHY, ST

Jabatan : WAKIL DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. DAYA KREASI
dan atas nama
Alamat : Jln. Sirimau No 25 – Batu Meja
No.Telepon/Fax : -
Email : cvdayakreasi@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 . Saya secara hukum bertindak untuk dan atas perusahaan berdasarkan Akte Pendirian
Notaris Nomor : 51 Tanggal 26 Juni 2001 dari Grace Margareth Goenawan, SH dan
Akta Perubahan Notaris Nomor : 22 Tanggal 22 Februari 2007 dari Notaris Nicholas
Pattiwael, SH

2. Saya bukan pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama Perusahaan : CV. DAYA KREASI

2. Status : Pusat

3. Alamat : Jl. Sirimau No. 25 Batu Meja - Ambon

No. Telepon : -
No. Fax. : -
E-mail : cvdayakreasi@gmail.com

4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : -
No. Fax. : -
E-mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 51
b. Tanggal : 26 Juni 2001
c. Nama Notaris : Grace Margareth Goenawan, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 26
b. Tanggal : 22 Februari 2007
c. Nama Notaris : Nicolas Pattiwael, SH

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan Dalam
No N a m a No. Identitas
Perusahaan

1. Natje E. Pattipeilohy, S.Sos 8171024910760004 Direktris

2. Jermias Pattipeilohy, ST 8171022712700002 Wakil Direktur

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
No. IUJKN
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
Kualifkasi Bidang Usaha
Klasifikasi Bidang Usaha
Sub. Klasifikasi
No. TDP
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
E. Izin Lainnya
No. SIUP
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
No. SITU
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
Sertifikat Badan Usaha
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
Kualifikasi
Klasifikasi
Subklasifikasi
: 1.8171.3.00490.000839 Tanggal 22 Februari 2018
: s.d. tanggal 25 Oktober 2020
: Pemerintah Kota Ambon – Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
: Kecil
: Perencanaan Rekayasa
: Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta
Struktur Bangunan
: 250537100337 tanggal 17 Februari 2017
: s.d. tanggal 16 Januari 2022
: Pemerintah Kota Ambon – Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
: 0440/25-05/PK/DPMPTSP/V/2019 Tgl 16 Mei 2019
: s.d. Seumur Hidup
: Pemerintah Kota Ambon – Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
: 503.511/0917/SITU/ DPMPTSP /IV/2020 tanggal 01 April
2020
: s.d. tanggal 20 Maret 2021
: Pemerintah Kota Ambon – Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
: a. Nomor : 1-8171-02-008-1-25-00839
b. Tangal : 24 Oktober 2019
: 17 Januari 2021
: LPJK
: Usaha Kecil
: Perencanaan Rekayasa
Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta
Struktur Bangunan
F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No N a m a No. KTP Alamat Persentase

1. Natje E. Pattipeilohy, S.Sos 8171024910760004 Jl. Sirimau No 25, 25%

Batu Meja-Ambon

Jl. Sirimau No 25,

2. Jermias Pattipeilohy, ST 8171022712700002 Batu Meja-Ambon 75%

2. Pajak

a Nomor Pokok Wajib Pajak : 2.812.157.2-941.000

b Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : 34572406413192016101 Tanggal 16 April 2019

G. Data Personalia

No. Nama Tingkat Pendidikan / Jabatan Jenis Pengalaman Setifikat No Bukti

Nomor dan Tahun Ijasah Keahlian Kerja Kompetensi Setor Pajak
Profesional Kerja PPH Pasal
(Tahun) Tanaga Ahli 1721/1721 A1
1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli Teknik
1. S1 Teknik Sipil
Jermias Tenaga Ahli Bangunan 1.1-12.19-
010/121003/06 Team Leader 4 Tahun
Pattipeilohy, ST Tetap Gedung – 0000008
2005
Madya
Fuad Yusuf, ST S1 Teknik Arsitektur Tenaga Ahli Ahli Arstitek – -
Arsitektur 3 Tahun Madya
2. FT-UIG/S1/1590/2011
2011
Muhammad Ishak S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli Ahli Struktur 3 Tahun Ahli Teknik -
Tanjeng, ST Bangunan
3. 448-45/054-04/A/VII/2010 Gedung –
2010 Madya
S1 Teknik Sipil Ahli
Dona Zerniawan, Ahli Estimasi
4. 00509.0310211373.2009 Tenaga Ahli 3 Tahun Manajemen -
ST Biaya
2009 Proyek - Muda
D3 Teknik Sipil
Janes Malihu, 2945/R/K25/D3/2011
5. - Surveyor 3 Tahun - -
AMd 2011

D3 Teknik Sipil
Marclyn Frans, CAD
6. 2369/R/K25/D3/2010 - 3 Tahun - -
AMd Operator
2010
D3 Teknik Sipil
Harny Wally,
7. 4752/R/PL.13/D3/2014 - Administrasi 2 Tahun - -
AMd
2014
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No. Jenis Jumlah Kapasitas Merk & Type Kondisi Lokasi Bukti Status
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (%) Sekarang Kepemilikan
A. Peralatan Kantor :
1 Komputer 1 Unit Lenovo Baik Ambon Milik
2 Laptop 3 Ubit Acer n Lenovo Baik Ambon Milik
3 Meja Tulis 4 Bh 1/2 Biro Ligna Baik Ambon Milik
4 Kamera 1 Set LG Baik Ambon Milik
5 Lemari Arsip 2 Bh Ligna Baik Ambon Milik
6 Meja Gambar 1 Bh 900 x 1500 Pentax Baik Ambon Milik
7 Mesin Gambar 1 Bh 900 x 1200 Pentax Baik Ambon Milik
8 Alat-alat Gambar 2 Set Rotring Baik Ambon Milik
9 White Board 2 Bh Baik Ambon Milik
10 Filling Kabinet 1 Bh Asahi Asahi Baik Ambon Milik
11 AC 1 Bh Polytron Baik Ambon Milik
12 Modem Venus 1 Bh 1 Venus Baik Ambon Milik
13 Scaner Canon 1 Bh Canon Baik Ambon Milik
14 Printer 2 Unit Epson L360, Brother Baik Ambon Milik
B. Peralatan Lapangan :
1 Theodolite 2 Bh Nikon Baik Ambon Milik
2 Echo sounder 1 Bh Global Baik Ambon Milik
3 Waterpass 1 Set Topeon Baik Ambon Milik
4 Meter Roll 2 Bh Baik Ambon Milik
5 Sol/Agregat Test 1 Set Baik Ambon Milik
6 GPS 1 bh Baik Ambon Sewa
C. Kendaraan : Baik Ambon Milik
1 Mobil 1 Unit Toyota Baik Ambon Milik
2 Sepeda Motor 3 Unit Vespa, Yamaha & Baik Ambon Milik
Honda

Jenis Jumlah Kapasitas Merk & Type Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (%) Sekarang Kepemilikan
A. Peralatan Kantor :
1 Komputer 1 Unit Lenovo Baik Ambon Milik
2 Kamera Digital 1 Unit LG Baik Ambon Milik
3 Printer 1 Unit Epson L360 Baik Ambon Milik
B. Peralatan Lapangan :
1 Theodolite 1 Unit Nikon Baik Ambon Milik
2 Waterpass 1 Unit Topeon Baik Ambon Milik
3 Meter Roll 1 Unit Baik Ambon Milik
4 GPS 1 Unit Baik Ambon Milik
 I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Kontrak
Ringkasan Lokasi Pekerjaan Berdasarkan
Barang / Jasa
Lingkup
No. Nama Paket Pekerjaan BA. Serah
Nama Alamat/ No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Pekerjaan Terima
Tlp
1 2 5 6 7 8 9 10 11
1. Perencanaan Teknis Pekerjaan Jln. Ir. M. Kementerian Jl. Ir. M. 07.65B.3H/UN13.S 45.000.000,00 22 Juli 2016 22 Agustus
Rehabilitasi Gedung Perencanaan Putuhena, Riset, Teknologi, Putuhena, ATKER 2016
Rektorat Universitas Kampus dan Pendidikan Kampus PKUPT/SPK/RGR/
Pattimura Ambon Unpatti Poka - Tinggi Unpatti Poka – 2016
Ambon Universitas Ambon
Pattimura (0911) 322626
2. Perencanaan Pekerjaan Kab. SBB Dinas Pekerjaan Jl. Arteri - Piru 600.6/SPK/PPK.JS 24.000.000,00 02 Mei 2016 12 Mei
Pembangunan Perencanaan Umum .02/V/2016 2016
MCK+Desa Masawoy Pemerintah 02 Mei 2016
Kabupaten
Seram Bagian
Barat
3. Perencanaan Pekerjaan Kab. SBB Dinas Pekerjaan Jl. Arteri - Piru 600.6/SPK/PPK.JS 23.500.000,00 02 Mei 2016 12 Mei
Pembangunan Perencanaan Umum .01/V/2016 2016
MCK+Desa Buano Pemerintah 02 Mei 2016
Selatan Kabupaten
Seram Bagian
Barat
4. Perencanaan Pekerjaan Kab. SBB Dinas Pekerjaan Jl. Arteri - Piru 600.6/SPK/PPK.JS 24.000.000,00 02 Mei 2016 12 Mei
Pembangunan Toilet Perencanaan Umum .04/V/2016 2016
Umum Pasar Waesala Pemerintah 02 Mei 2016
Kabupaten
Seram Bagian
Barat
5. Perencanaan Pekerjaan Kab. SBB Dinas Pekerjaan Jl. Arteri - Piru 600.6/SPK/PPK.JS 28.500.000,00 02 Mei 2016 12 Mei
Pembangunan Perencanaan Umum .02/V/2016 2016
MCK+Desa Desa Sole Pemerintah 02 Mei 2016
Kabupaten
Seram Bagian
Barat
6. Perencanaan dan Pekerjaan Kota Ambon Dinas Kesehatan Jl.Imam Bonjol 050/158/DINKES 59.250.000,00 01 Maret 30 April
Pengawasan Teknis Perencanaan Pemerintah Kota No. 14 2011 2011
Sarana Kesehatan Ambon
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pejabat Kontrak Proses Terakhir

No Nama Paket Bidang Lokasi Pembuat Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan Pretasi
Nama Alamat/ No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Rencana Kerja
Telepon (%)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kualifikasi Keuangan
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnyya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Ambon, 15 Mei 2020

CV. DAYA KREASI

Jermias Pattipeilohy, ST
Wakil Direktur