PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. MUMUN PUJI ARIYANI, ST., MT

No. Identitas : 3316074101010003
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ASTU KARYA
Ds. Plawangan RT. 06 RW.02 Plawangan Kragan

Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor Universitas Terbuka di

Kabupaten Rembang Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kabupaten Rembang dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Rembang, 10 April 2021

CV. ASTU KARYA

Ir. MUMUN PUJI ARIYANI, ST., MT

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. MUMUN PUJI ARIYANI, ST., MT
No. Identitas : 3316074101010003
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ASTU KARYA
Alamat : Ds. Plawangan RT. 06 RW.02 Plawangan Kragan
No. Hp : 082 242 275 194 / 081 390 460 539
Email : astukarya_rembang90@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. ASTU KARYA berdasarkan :
A. Akta Pendirian
Akta Notaris Nomor 05 Tanggal 08 Januari 2009 yang dibuat oleh Notaris &P.P.A.T. H.
Muchamad Hilal, SH,M.Kn;
B. Akta Perubahan
Akta Notaris Nomor 10 Tanggal 04 Februari 2020 yang dibuat oleh Notaris &P.P.A.T.
H. Muchamad Hilal, SH,M.Kn.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dala proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data – data saya / badan usaha saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama CV : CV. ASTU KARYA
2. Status : Kantor Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Ds. Plawangan RT. 06 RW.02 Plawangan Kragan
No. Hp : 082 242 275 194 / 081 390 460 539
No. Fax : -
Email : astukarya_rembang90@yahoo.com

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian
a. Nomor : 05
b. Tanggal : 08 Januari 2009
c. Nama Notaris : H. Muchamad Hilal, SH,M.Kn
2. Akte Perubahan Terakhir CV
a. No : 10
b. Tanggal : 04 Februari 2020
c. Nama Notaris : H. Muchamad Hilal, SH,M.Kn

C. Pengurus Badan Usaha

No
Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
.
1. MUMUN PUJI ARIYANI 3316074101010003 Direktur
2. MILCHAM AZAM CHAQIQI 3327130407010003 Komanditer

D. IZIN USAHA
1. NIB : 9120308280767
2. Masa berlaku Izin usaha : Seumur Hidup
3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Republik Indonesia

E. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1. Sertifikat Badan Usaha : 0–3317–06-014–1-11- 015025 Tanggal 07 Juli 2020
2. Masa Berlaku : 06 Juli 2023
3. Instansi Penerbit : LPJK Indonesia
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : Bangunan Gedung
6. Sub Bidang Klasifikasi : BG004 (Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Komersial)

F. SERTIFIKAT LAINNYA (apabila dipersyaratkan)

1. Sertifikat :
2. Masa Berlaku :
3. Instansi Penerbit :
 G. Data Keuangan
1. Susunan Persero untuk CV
No Nama No. Identitas Persentase
1. MUMUN PUJI ARIYANI 3316074101010003 60 %
2. MILCHAM AZAM CHAQIQI 3327130407010003 40 %

2. Pajak
a. No. Pokok Wajib Pajak : 02.908.295.5-507.000
b. Bukti Laporan pajak tahun terakhir : 61955106519212020711
tanggal 20/01/2021
c. Bukti laporan bulanan ( tiga bulan terakhir ) :
1. PPh Pasal 21 : No Tanggal
2. PPh Pasal 23 : No Tanggal
3. PPh Pasal 25/Pasal 29 : No Tanggal
4. PPn : No Tanggal
d. Surat Keterangan fiskal
(sebagai pengganti huruf b dan c ) :-

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu
4 tahun terakhir)
Pemberi Tugas/ Pejabat
Kontrak
Nama Paket Pembuat Komitmen
NO Lokasi
Pekerjaan Alamat /
Nama No. Tanggal Nilai
Telepon
Dinas
Rehabilitasi Jl. Pemuda 000018/K- KT/
1 Gedung TPI Kelautan
Gedung TPI No. 82 3.01.01.01/09/2020 Rp. 196.000.000
Karanglincak dan
Karanglincak Rembang 28 September 2020
Perikanan

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang
baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas/ Pejabat
Kontrak
Nama Paket Pembuat Komitmen
NO Lokasi
Pekerjaan Alamat /
Nama No. Tanggal Nilai
Telepon
Dinas
Rehabilitasi Jl. Pemuda 000018/K- KT/
1 Gedung TPI Kelautan
Gedung TPI No. 82 3.01.01.01/09/2020 Rp. 196.000.000
Karanglincak dan
Karanglincak Rembang 28 September 2020
Perikanan
 J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN (Wajib diisi untuk menghitung
SKPdan/atau SKN)
Pemberi Tugas/
Bidang /
Nama Pejabat Pembuat Kontrak
Sub
NO Paket Lokasi Komitmen
Bidang
Pekerjaan Alamat /
Pekerjaan Nama No. Tanggal Nilai
Telepon

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Rembang, 10 April 2021

CV. ASTU KARYA

Ir. MUMUN PUJI ARIYANI, ST., MT

Direktur