CV.

BISCOOP OGOMEI PERSADA

KONTRAKTOR & LEVERANSIR
KAMPUNG WESIRI KM4 – BINTUNI, TELUK BINTUNI
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GLEN MIRINO
Jabatan : Direktur
Bertindak dan atas nama : CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA
Alamat : Kampung Wesiri KM4
No. Telepon : -
E-Mail : -

dalam rangka Pekerjaan : Pengecoran Jalan Jalur 6 SP1 pada Satuan Kerja Perangkat
Daerah Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Teluk Bintuni Tahun
anggaran 2023, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melapor kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja yang terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta tuntutan ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Bintuni, 30 Juni2023

CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA

GLEN MIRINO
Direktur
 CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
KAMPUNG WESIRI KM4 – BINTUNI, TELUK BINTUNI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GLEN MIRINO

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA
Dan atas nama
Alamat : Kampung Wesiri KM4
Telepon / Fax : -
E – mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta

Pendirian Perseroan Komanditer No. 17 dibuat dihadapan Notaris J. Ela Yulia, S.H.,
M.Kn di Bintuni, pada tanggal 24 Mei 2021 .

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung mau pun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. Data-datasaya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi Umum

1 Nama ( PT/ CV/ Firma/ Koperasi ) : CV. BISCOOP OGOMEI

PERSADA

2 Status ( PT/ CV/ Firma/ Koperasi ) : Pusat

3 Alamat ( PT/ CV/ Firma/ Koperasi ) Kampung Wesiri - Teluk Bintuni –

: Papua Barat
No. Telepon : -
No. Fax :
Nomor Rekening : AC. 301.0110.01776-62

B. Izin Usaha

No. SBU :
Masa Ijin Usaha :
Instansi Pemberi Ijin Usaha :

No. IUJK :
Mas Ijin Usaha :
Instansi Pemberi Ijin Usaha :

C. Izin UsaLainnya Apabila Dipersyaratkan

No. NIB : 1272000630389

Masa Ijin Usaha : -
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akte Pendirian CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA

a. Nomor Akte : 17
b. Tanggal : 24 Mei 2021
c. Nama Notaris : J. Ela Yulia, S.H., M.Kn

E. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris/ Pengurus Perusahaan

Jabatan Dalam
No Nama No. KTP Perusahaan

1. GLEN MIRINO 9109052010980001 Direktur

2. RUDY 9206010103800003 Wakil Direktur

F. Pengelola Badan Usaha

1. Susunan Persero

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. 9109052010980001
GLEN MIRINO Kamp. Ayouw 50 %

9206010103800003
2. RUDY Pasar Sentral 50 %
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib :

Pajak 42.534.495.9-955.000
b. Bukti Laporan Pajak :
Tahun terakhir

c. Bukti Laporan bulanan

3 Bulan Terakhir
1) PPh Pasal 21
: -

2) PPh Pasal 23
: -

3) PPh Pasal 25
: -

4) PPN
: -
 DATA PERSONIL PERUSAHAAN

TTL Tingkat Pengalaman

No Nama Keahlian
Pendidikan (Tahun)

Bintuni, 30 Juni2023
CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA

GLEN MIRINO
Direktur
G. Peralatan Perusahaan

Lokasi Bukti
No Nama/ Jenis/ Type Daya/ Spesifikasi Jumlah Merk & Type Thn Pembuatan Kondisi
Sekarang Kepemilikan

I PERALATAN KANTOR
1
2
3
4
5

II KENDARAAN PENDUKUNG
1
2
3
H. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/ Sub Kontrak
Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Alamat/ BA Serah
Pekerjaan Nama No / Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat
Kontrak Progres Terakhir
Pembuat Komitmen
No Nama Bidang/
Lokasi Kontrak
. Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan No / PrestasiKerja
Nama Alamat/ Telepon Nilai (rencana)
Tanggal (%)
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - - -
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bintuni, 30 Juni 2023

CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA

GLEN MIRINO.
Direktur
 CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
KAMPUNG WESIRI KM4 – BINTUNI, TELUK BINTUNI

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN

Paket Pekerjaan :
Pengecoran Jalan Jalur 6 SP1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GLEN MIRINO.

Jabatan : Direktur
Bertindak dan atas nama : CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA
Alamat : Kampung Wesiri KM4 - Bintuni
No. Telepon : -
E-Mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas
Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Teluk Bintuni
tahun anggaran 2023, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
Pekerjaan Pengecoran Jalan Jalur 6 SP1 sampai selesai.

Demikian Pernyataan ini kami dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bintuni, 30 Juni 2023

CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA

GLEN MIRINO
Direktur
 CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
KAMPUNG WESIRI KM4 – BINTUNI, TELUK BINTUNI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami :

Nama : GLEN MIRINO

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA
dan atas nama
Alamat : Kampung Wesiri KM4 - Bintuni
Telpon/Fax :-
E-mail :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen – dokumen dan formulir yang telah
kami berikan tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam Satuan Dinas
Perumahan dan tidak diikut sertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa
selama 2 (dua) tahun;
b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;
c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

Bintuni, 30 Juni 2023

CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA

GLEN MIRINO.
Direktur
 CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
KAMPUNG WESIRI KM4 – BINTUNI, TELUK BINTUNI

SURAT PERYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM SUATU INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GLEN MIRINO

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA
dan atas nama
Alamat : Kampung Wesiri KM4 - Bintuni
Telpon/Fax :-
E-mail :-

Dalam rangka mengikuti pelaksanaan Pekerjaan Pengecoran Jalan Jalur 6 SP1 Tahun Anggaran
2023, maka dengan ini menyatakan bahwa kami Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam Suatu Instansi /
Lembaga Negara / Perorangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan saya sanggup di tuntut dimuka
pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Bintuni, 30 Juni 2023

CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA

GLEN MIRINO.
Direktur
 CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
KAMPUNG WESIRI KM4 – BINTUNI, TELUK BINTUNI

SURAT PERYATAAN
KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT DAN
KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GLEN MIRINO

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA
dan atas nama
Alamat : Kampung Wesiri KM4 - Bintuni
Telpon/Fax :-
E-mail :-

Dalam rangka mengikuti pelaksanaan Pekerjaan Pengecoran Jalan Jalur 6 SP1 Tahun Anggaran
2023, maka dengan ini menyatakan bahwa kami Tidak Sedang Dinyatakan Pailit dan Kegiatan
Usaha Tidak Sedang Dihentikan oleh pengadilan atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan saya sanggup di tuntut dimuka
pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Bintuni, 30 Juni 2023

CV. BISCOOP OGOMEI PERSADA

GLEN MIRINO.
Direktur