lFORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 

UNTUK ANGGOTA KSO

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : Vina pasaribu

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV JAYA KONSUTAN

untuk
dan atas nama

Alamat : Jln Jamin Ginting 221 Padang Bulan Medan

Telepon/Fax : 081264499505

Email : Vinapasaribu265@gmail.com
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan usaha berdasarkan surat
Notaris soetarto hardjosubroto,SH Nomor 13 Tanggal 10 Oktober 2022 saya bukan
sebagai pegawai K/L/PD
2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
4. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
  
A. Data Administrasi
  
 1. Nama Badan Usaha : CV JAYA KONSULAN
2. Status :   Pusat

Alamat Kantor Pusat : JL.Jamin Ginting 221 Padang

Bulan Medan
3. No. Telepon : 081264499505
No. Fax : -
E-Mail : Vinapasatibu265@gmail.com
Alamat Kantor Cabang :
-

4. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
 
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
 
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar
  a. Nomor : 04
  b. Tanggal : 19 Februari 2023
  c. Nama Notaris : Vina pasaribu
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang berbentuk
PT)
2. Akta/Anggaran Dasar    
Perubahan Terakhir
  a. Nomor : -
  b. Tanggal : -
  c. Nama Notaris : -

C. Pengurus Badan Usaha

  
Jabatan dalam Badan
No.  Nama No. Identitas
Usaha
 1  Vina pasaribu  1202146907010001 Direktur

 
D. Izin Usaha
1. Surat Izin Berusaha di bidang Jasa : a. Nomor.407-108/13-10/SIUP
Konstruksi b. Tanggal 19 Februari 2023
2. Masa berlaku Izin Berusaha di
: 28 Maret 2025
bidang Jasa Konstruksi
Badan pelayanan Perizinan terpadu
3. Instansi penerbit : dan penanaman modal pemerintah
kota Medan

E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
3. Instansi penerbit : …………
4. Kualifikasi : …………
5. Klasifikasi : …………
6. Sub bidang klasifikasi/layanan : …………

F. Sertifikat Lainnya (apabila disyaratkan)

1. Sertifikat ............ : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
3. Instansi penerbit : …………

G. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
 
No
Nama No. Identitas Alamat Persentase
.

2. Pajak
  
Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.265.999.9-62.000
                                                                                                                         
 H. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun
terakhir)
Tanggal Selesai
Pemberi
Kontrak Pekerjaan/PHO
Sub Ringkasa Pekerjaan
Berdasarkan
Nama Klasifika n
No Loka
Paket si Lingkup Alamat BA
. si No /
Pekerjaan Pekerjaa Pekerjaa Nam / Kontra Serah
Tangga Nilai
n n a Telepo k Terim
l
n a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jasa
pe;aksana Rp7,863,458,00
 1 konstruks           0    
i jlan
raya
Jasa
pelaksana
Rp3,875,231,00
2 konstruks
0
i rel
kereta api

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk usaha kecil yang baru berdiri
kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini) 
  
Tanggal Selesai
Pemberi Pekerjaan Kontrak Pekerjaan/PHO
Ringkasan Berdasarkan
Nama Paket
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan BA
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jasa
pelaksana
Rp4,642,2
1 kontruksi
12,000
bangunan
gedung
2 Jasa Rp50,542,
kontruksi 000,000
pembangun
 an jalan tol

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP)
  
Pemberi Pekerjaan Kontrak Total Progres
Nama Klasifikasi/Sub
 No Lokas
Paket Klasifikasi Alamat/ No / No /
. i Nama Nilai Total Nilai
Pekerjaan Pekerjaan Telepon Tanggal Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 1                

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

  
Medan ,19 Februari 2023

CV.JAYA KONSULTAN
(Vina Pasaribu)
Direktur