FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HENDRA SURYA SANTOSA CHENDARMA

No. Identitas : 7471052008830001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. UD MAJU MOTOR

dan atas nama

Alamat : Jl. Martandu No. 17-19 Kota Kendari

Telepon/Fax : -

Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Pendirian, Nomor 333 tanggal 11 November 2019;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. FRAME PRODUCTION
2. Status : X Pusat Cabang

Jl. Ade Irma Nasution BTN Bukit Kartika

Alamat Kantor Pusat :
2 Blok HH No. 4 Kota Kendari
3. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail :
Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
4.
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 333
b. Tanggal : 11 November 2019
c. Nama Notaris : Karlina, SH., M.Kn.
d.Nomor Pengesahan : AHU-0067660-AH.01.14 Tahun
Kementerian Hukum dan HAM. 2019
(untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta
Pendirian Perusahaan /Anggaran
Dasar Koperasi
 a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

C.Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan
Usaha
1. Sahriyadi Sanusi, A.Md. 7471051704800002 Direktur
2. Jayadi Sanusi 7312041003820001 Pesero Komanditer

D.Izin Usaha
9120116172099, Tanggal 29
1. No. Induk Berusaha (NIB) :
November 2019
2. Masa berlaku izin usaha : Selama menjalankan kegiatan usaha
Lembaga Pengelola dan
3. Instansi pemberi izin usaha : Penyelenggaran OSS Republik
Indonesia

E. IzinLainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin Tempat Usaha
(SITU)
2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin
01/IZN/XI/2019/1497,
:
Tanggal 27 November 2019
Selama Perusahaan Masih Menjalankan
:
Usahanya.
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
:
Terpadu Satu Pintu Kota Kendari

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
Jl. Bunga
Sahriyadi Sanusi, matahari, Kel.
1. A.Md.
7471051704800002 lahundape, 90%
Kota Kendari

Jl. Darussalam
GG Pelita No.
144 Kab. Banjar
2. Jayadi Sanusi 7312041003820001 Prov. 10%
Kalimantan
Selatan

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib 93.553.181.4-811.000
:
Pajak
b. Bukti laporan Pajak
: -
Tahun terakhir
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): -
1) PPh Pasal 21; -
:
:
2) PPh Pasal 23; -
3) PPh Pasal
-
25/Pasal 29; :
4) PPN : -
d. [Surat Keterangan
Fiskal (sebagai
: No. - tanggal -
pengganti huruf b dan
c)]
G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]
Tgl/bln/ Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/ Tahun Sertifikat/
No Nama
Thn lahir Pendidikan pekerjaan (tahun) keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabiladiperlukan]

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Kapasitas atau Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status

No. Jumlah Merk dan tipe
Perlengkapan output pada saat ini pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Pemberi Tugas/ Pejabat

Kontrak TanggalSelesaiPekerjaan Berdasarkan
Nama Paket Pembuat Komitmen
No. Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak BA SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Pembuat Komitmen Berdasarkan
Nama Paket Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ BA
Nama No/ Tanggal Nilai Kontrak
Telepon SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kendari, 28 November 2019

CV. FRAME PRODUCTION

Meterai 6000

SAHRIYADI SANUSI, A.Md.

Direktur