FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EBET RIWONG

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. NUSA CENDANA
Atas nama

Alamat : Jl. Pameti Karata - Lewa

Telepon/Fax : --

Email : --

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara Hukum bertindak untuk dan atas nama Perusahaan berdasarkan Surat Akte Notaris ST.
SINDHUNATHA, SH Nomor 132 tanggal 27 Januari 1984.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;

6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam
;

7. Data - data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. NUSA CENDANA

2. Status : × Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Pameti Karata - Lewa
No. Telepon : --
No. Fax : --
E-Mail : --
4. Alamat Kantor Cabang : --
No. Telepon : --
No. Fax : --
E-Mail : --

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 132
b. Tanggal : 27 Januari 1984
c. Nama Notaris : ST. SINDHUNATHA, SH
d. Nomor Pengesahan Kementrian
Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta / anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1 Ebet Riwong 5311032905540001 Direktur

D. IZIN USAHA

No. IUJK : 1 - 00849 - 5302 - 2 -00094

Masa berlaku ijin Usaha
Instansi pemberi ijin Usaha
Tanggal 27 Januari 2014
: Tanggal 14 Februari 2017
: Pemerintah Kab. Sumba Timur
cq. Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan

E. IZIN LAINNYA

No. Surat Izin : 0032411

Nomor Registrasi : 0 - 5302 - 07 - 016 - 1 - 24 - 000849
Tanggal 14 Mei 2014
Masa berlaku ijin : 14 Mei 2016
Instansi pemberi ijin : LPJK Prov. NTT
F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV / Firma)

Persentase
No. Nama No. KTP Alamat
1 Ebet Riwong 5311032905540001 Pameti Karata - Lewa 100%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.787.686.3-926.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
Nomor : 926.01.00004629
Tanggal : 30 April 2014
c. Bukti Laporan Bulanan
(Tiga Bulan Terakhir)

Bln. Mei 2014

SPT Masa PPh Pasal 21/26 : S-01024495/PPH2114/WPJ.31/KP.1103/2014
SPT Masa PPh Pasal 4 ayat (2) : S-01024496/PPH42/WPJ.31/KP.1103/2014
SPT Masa PPN dan PPnBM : S-01024504/PPN1111/WPJ.31/KP.1103/2014
Tanggal : 02 Juli 2014

Bln. Juni 2014

SPT Masa PPh Pasal 21/26 : S-01026454/PPH2114/WPJ.31/KP.1103/2014
SPT Masa PPh Pasal 4 ayat (2) : S-01026455/PPH42/WPJ.31/KP.1103/2014
SPT Masa PPN dan PPnBM : S-01026697/PPN1111/WPJ.31/KP.1103/2014
Tanggal : 17 Juli 2014

Bln. Juli 2014

SPT Masa PPh Pasal 21/26 : S-01029115/PPH2114/WPJ.31/KP.1103/2014
SPT Masa PPh Pasal 4 ayat (2) : S-01029114/PPH42/WPJ.31/KP.1103/2014
SPT Masa PPN dan PPnBM : S-01029135/PPN1111/WPJ.31/KP.1103/2014
Tanggal : 19 Agustus 2014
G. Data Personalia (Tenaga Ahli / teknis / terampil badan usaha)

No Nama Tgl/bln/ Tingkat Jabatan Pengalaman Profesi /

thn lahir Pendidikan dalam Pekerjaan Kerja (Tahun) Keahlian

1 2 3 4 5 6 7

1 Rudi Keba Darat 2-Jul-79 D-III Pelaksana 8 Ahli Teknik

Teknik Sipil Lapangan Jalan - Muda

2 Kristian Sasela 24-Apr-76 SMK Pengawas 8 Pelaksana

Lapangan Pekerjaan
Jalan

3 Alin Ndaparungu
 Tahun Sertfikat /
Ijazah

Tahun Sertifikat : 2014

Tahun Ijazah : 2004

Tahun Sertifikat : 2014

Tahun Ijazah : 1998
H. DATA FASILITAS/ PERALATAN / PERLENGKAPAN

Status
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Kapasitas atau Tahun
No. Jumlah (Unit) Merk dan Tipe Kondisi (%) Lokasi Sekarang Kepemilikan /
perlengkapan output pada saat ini Pembuatan
Dukungan Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 1 3,5 T Mitsubishi FE 2011 95% Waingapu Milik Sendiri

2 Dump Truck 1 3,5 T Mitsubishi FE 2011 95% Waingapu Milik Sendiri
3 Dump Truck 1 3,5 T Mitsubishi FE 2011 95% Waingapu Milik Sendiri
4 Dump Truck 1 3,5 T Mitsubishi FE 2011 95% Waingapu Milik Sendiri
5 Concrete Mixer 1 350 Ltr Iron Globe 2011 90% Waingapu Milik Sendiri
6 Water Tank Truck 1 5000 L Toyota -- 90% Waingapu Sewa
7 Stone Cruisher 1 > 30 T / jam Shan Bao / 400-600 2010 90% Waingapu Milik Sendiri
8 Three Whell Roller 1 8-10 T Watanabe 2005 85% Waingapu Milik Sendiri
9 Excavator 1 320 HP Cat 320 D 2011 90% Waingapu Milik Sendiri
10 Concrete Vibrator 1 -- Honda 2008 90% Waingapu Milik Sendiri
11 Asphalt Sprayer 1 100 Ltr Naka 150 C 2011 90% Waingapu Milik Sendiri
12 Vibrator Roller 1 10 Ton Ingersoll Rand 2009 85% Waingapu Milik Sendiri
13 Whell Loader 1 125 HP KOMATSU 2010 90% Waingapu Milik Sendiri
14 Compressor 1 1/2 PK Puma 2008 85% Waingapu Milik Sendiri

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti - bukti surat pemilikan
harus Dapat ditunjukan pada waktu diperlukan.
 I Data Pengalaman Perusahaan

Ringkasan Pemberi Tugas / Kontrak Tanggal selesai Pekerjaan

No. Nama Paket Sub Lingkup Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Berdasarkan
Pekerjaan Bid. Pekerjaan Pekerjaan BA
Nama Alamat/Telp. No / Tgl Nilai Kontrak Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

J. Data Pengalamam Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Ringkasan Pemberi Tugas / Kontrak Tanggal selesai Pekerjaan

No. Nama Paket Sub Lingkup Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen Berdasarkan
Pekerjaan Bid. Pekerjaan Pekerjaan BA
Nama Alamat/Telp. No / Tgl Nilai Kontrak Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pembukaan Sipil Kel. Umbu Lili Pekuwali, ST.MT Jl. A. Yani No. 2, Wgp PU.622/5963/BM/XI/2011 2.499.288.000,- 23 Desember 2011 PHO
Badan Jalan Kambera
Kiritana - dan Kel. (0387) 61623 Tgl. 14 Nop. 2011 Tgl. 23 Des. 2011
Maidang dan Kanatang
Badan Jalan FHO
IKK Kanatang Tgl. 05 Mei 2012

K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

( hanya untuk jasa pemborongan )

Nama Bidang / Pemberi Tugas / Kontrak *) Progres Terakhir

No. Paket Sub Bidang Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan Kontrak Prestasi Kerja
Nama Alamat/Telp. No / Tgl Nilai (rencana) %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Ada
L. MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai :

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Waingapu,
CV. NUSA CENDANA

6000

EBET RIWONG
Direktur