PQ GATRA Ded Muaro Ampu Ok

DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN
DED BATANG MUARO AMPU NAGARI SASAK
Nomor
Lampiran
: 07/GC.K-DPRH/VIII/2014
: 1 ( satu ) berkas
Pekanbaru, 01 Oktober 2014
Kepada Yth . :
Pokja Jasa Konsultansi ULP Pasaman Barat
Di Pasaman Barat
Perihal
: Pengantar Dokumen Prakualifikasi DED BATANG MUARO AMPU NAGARI

SASAK
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan Dokumen Prakualifikasi Pengadaan Barang/Jasa untuk Pekerjaan DED
BATANG MUARO AMPU NAGARI SASAK Tahun Anggaran 2014, di Lingkungan Pemerintah
Kab. Pasaman Barat sesuai dengan persyaratan yang diminta.
Segala persyaratan yang kami sampaikan dalam Dokumen Prakualifikasi ini adalah benar, dan
apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan ternyata tidak benar dan
ada pemalsuan maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang ada pada Keppres
Nomor 54 Tahun 2010.
Demikian kami sampaikan Pengantar Dokumen Prakualifikasi ini Dan atas perhatiannya diucapkan
terima kasih
Hormat Kami,
CV. GATRA CONSULTANT
CHOIRUS SUBECHAN, ST. IAI.

Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Nama Perusahaan
Alamat
:
:
:
:

Direktur
Jl. Merpati IV Embun Pagi Permai Blok E-46, Kel. Sidomulyo Timur
Kec. Marpoyan Damai, Pekanbaru - 28294
Dalam rangka pengadaan paket pekerjaan DED BATANG MUARO AMPU NAGARI SASAK Pada Pokja Jasa
Konsultansi ULP Pasaman Barat Tahun Anggaran 2014 Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
didalam proses pengadaaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja terbaik mulai dari kemampuan dan penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian
pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan,

Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: CHOIRUS SUBECHAN, ST. IAI.
Jabatan
: Direktur
Bertindak untuk dan atas
: CV. GATRA CONSULTANT
nama
Alamat
: Jl. Merpati IV Embun Pagi Permai Blok E-46, Kel. Sidomulyo Timur
No. Telepon/Fax
: (0761) - 3031597 / 08127676907
E-Mail
: gatracons@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Akta Pendirian
No
Tanggal
DEHOTMAN ELVI, SH. M.Kn
03
7 Desember 2011
Akta Perubahan
No
03
Tanggal
7 Mei 2012
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
6. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tidakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;
7. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha
2. Status
3. Alamat Kantor Pusat
: Jl. Merpati IV Embun Pagi Permai Blok E-46, Kel. Sidomulyo Timur
: (0761) - 3031597 / 08127676907
: : gatracons@yahoo.com
No. Telefon
No. Fax
E-Mail
3. Alamat Kantor Cabang

No. Telefon
No. Fax
E-Mail
:
:
:
:
Pusat
Cabang
B. Landasan Hukum Pendirian Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Nomor Pengesahan Kementrian Hukum
dan HAM (Untuk Yang Bebentuk PT)
:
:
:
:
03
7 Desember 2011
-
2. Akta Perubahan
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Nomor Pengesahan Kementrian Hukum
dan HAM (Untuk Yang Bebentuk PT)
:
:
:
:
03
7 Mei 2012
-
C. Pengurus Badan Usaha

No.
1.
2.
3.
Nama
WAWAN SUDARWANTO, S.SOS
SYOFRAN, SE
No. Identitas
Jabatan Dalam Badan Usaha
2172042005680000
1471091005710020
14710410043923407
Komanditer
Direktur
Wakil Direktur
D. Izin Usaha
1. No. SBU
2. Masa Berlaku
3. Instansi Pemberi Izin
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha
:
:
:
:
:
E. Izin Lainnya
1. No. IUJK
2. Masa Berlaku
: 1- 345466/ -1471 - 4 - 02148

: 7 Juni 2012 s/d 8 Juni 2015
: Walikota Pekanbaru Kepala Dinas PU
1471-486104-000016
03 Maret 2014 s/d 03 Maret 2015
PERKINDO
Pengembangan Pertanian dan Pedesaan
Perkebunan dan Mekanisme Pertanian (1.01.03)
1. No. SITU
2. Masa Berlaku
: 0723/BPT/IX/2012
: 1 Oktober 2012 s/d 30 September 2017
: Plt. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Kota Pekanbaru
1. No. SIUP
2. Masa Berlaku
: 1537/BPT 04.01/VI/2012
: 13 Juni 2012 s/d 14 Juni 2017
1. No. TDP
2. Masa Berlaku
: 04013781390
: 13 Juni 2012 s/d 13 Juni 2017
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
Persenta
se
No.
Nama
No. Identitas
Alamat
WAWAN SUDARWANTO, S.SOS
2172042005680000
1471091005710020
SYOFRAN, SE
14710410043923407
Jl. Basuki Rachmat gg. Annur 18

Tanjung Pinang
Jl. Merpati IV Embun Pagi Permai
Blok E / 46 Pekanbaru
Jl. Gunung Agung 9a Pekanbaru
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
: 03.214.502.1-216.000
: 216.01.00019225
Tgl :
10%
80%
10%
30 April 2014
c Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)

Bulan Juni
a. PPh 21/26
b. PPh 25
c. PPn & PPnBM
: S-01079852/PPH2114/WPJ.02/KP.0403/2014
: S-02270853/PPH25/WPJ.02/KP.0403/2014
: S-0107951/PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2014
Tgl : 14 Juli 2014

Tgl : 14 Juli 2014
Tgl : 14 Juli 2014
Bulan Juli
a. PPh 21/26
b. PPh 25
c. PPn & PPnBM
: S-01064879/PPH2114/WPJ.02/KP.0403/2014
: S-01064878/PPH25/WPJ.02/KP.0403/2014
: S-01064889/PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2014
Tgl : 09 Agustus 2014

Bulan Agustus
a. PPh 21/26
b. PPh 25
c. PPn & PPnBM
: S-01079852/PPH2114/WPJ.02/KP.0403/2014
: S-02270853/PPH25/WPJ.02/KP.0403/2014
: S-0107951/PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2014
Tgl : 14 September 2014


LAPORAN NERACA
PER 31 DESEMBER 2013
AKTIVA
I
II
III
PASSIVA
AKTIVA LANCAR
1. Kas
2. Bank
3. Piutang Lain-lain
4. Piutang Dagang
5. Persediaan
6. Biaya Bayar Dimuka
7. Pajak Bayar Dimuka
Jumlah Aktiva Lancar
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
5,000,000
391,318,275
396,318,275
AKTIVA TETAP
1. Kendaraan
2. Inventaris Kantor
3. Akumulasi Penyusutan Kendaraan
4. Akumulasi Penyusutan Inventaris Kantor
Jumlah Aktiva Tetap
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
10,875,000
20,160,000
3,625,000
6,720,000
41,380,000
AKTIVA LAINNYA
1. Biaya Pra Operasional
Jumlah Aktiva Lainnya
Rp
Rp
25,000,000
25,000,000
JUMLAH AKTIVA
Rp
462,698,275
II
III
KEWAJIBAN LANCAR
1. Hutang Pajak
2. Hutang Lain-lain
Jumlah Kewajiban Lancar
Rp
Rp
KEWAJIBAN JANGKA PANJANG

1. Hutang Usaha
2. Hutang Lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Rp
Rp
Rp
MODAL
1. Modal
2. Laba/Rugi Per 31-12-2012
3. Laba/Rugi Ditahan
4. Laba/Rugi Tahun Berjalan
Jumlah Modal
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
50,000,000
50,000,000
Rp
462,698,275
JUMLAH PASSIVA

Matrai Rp. 6.000,-

Direktur
NIHIL
412,698,275
412,698,275
G. DAFTAR PERSONALIA (Tenaga Ahli Tetap/Tidak Tetap Badan Usaha)

Pengalaman Kerja
Lama/ Thn
Profesi / Keahlian
No
N a m a
Tgl/Bln/Thn Lahir
Umur
(Thn)
Pendidikan
S1 Arsitek
17
Tahun
Sertifikat /
Ijazah
No. Sertifikat/Ijazah
Ahli Arsitek
Ijazah/SKA
04372/Unilak.03/ft/2002
NPWP Tenaga Ahli

9
10
TENAGA AHLI
CHOIRUS SUBECHAN, ST. IAI
Mojokerto, 10 Mei 1971
42
Ir. EMLASMI
Pariaman, 14 - 11 - 1972
41
S1 Sipil
16
Tahun
Ahli Sipil
Ijazah/SKA
UIR.033.311.SI.2000
14.794.768.3-216.000
FITRIANY, ST. IAI
Pekanbaru, 29 - 12 - 1968
45
SI Arsitek
20
Tahun
Ahli Arsitek
Ijazah
ITENAS; 1696.21.98
08.131.115.1-211.000
Ir.HARI SETIYO HANDOKO
Nganjuk, 5 Juli 1966
47
S1 Sipil
22
Tahun
Ahli Sipil
Ijazah/SKA
Univ Islam Riau
14.797.784.3-216.000
Ir. ARDIANTO
Pekanbaru, 3 - 08 - 1973
41
S1 T. Sipil
16
Tahun
Ahli Struktur
Ijazah
UIR / 032.311.S1.97
08.124.037.6-211.000
UBH / 0368/I.51.0153/2000
08.119.620.6-216.000
INDRA GUSWADI, ST. IAI
Pasar Baru, 29 April 1977
36
S1 Arsitek
11
Tahun
Ahli perencanaan
Ijazah/SKA
Ir. MASHURI
Bandung, 20 Des 1971
42
SI Arsitek
17
Tahun
Ahli Arsitek
Ijazah
Univ UBH
HENDRA PRASTIADI, ST
Kampar.18 Juni 1971
42
S1 Sipil
17
Tahun
Ahli Sipil
Ijazah
.0203/04.SH.1c/S.S1/2000
ROBERTO AFILUMAN.ST
Pekanbaru.21 Okt 1972
41
SI Elektro
16
Tahun
Ahli Elektro
Ijazah
1.4.200.2.39.09.068625
10 Ir.GUSNADI
Kediri 13 Nov 1969
44
SI Geodesi
19
Tahun
Ahli Geodesi
Ijazah
S1 UGM
11 INDRA MUTIARA .ST
Bogor.22 Oktober 1974
39
Si Eloktro
14
Tahun
Ahli Elektro
Ijazah/SKA
00012/3421/S1/2000
12 AFMI YARSI.ST
Payakumbuh,4 Sep 1974
35
SI Arsitek
10
Tahun
Arsitektur
Ijazah/SKA
1245/1.62.06826/1998
13 DODY IRWAN.ST
Padang,12 Juni 1978
35
SI Sipil
10
Tahun
Sipil
Ijazah
1251/1.52.0696/2004
14 ASEP KURNIAWAN.ST
Bandung, 19 Juli 1981
32
SI Elektro
Tahun
Estimator
Ijazah
2291/1.SI.711.0788/2005
15 MULYADI.ST
Pabalutan, 11 Juli 1970
43
SI Sipil
18
Tahun
Sipil
Ijazah/SKA
16 RIKO FEBRIADI.A.Md
Padang, 13 Feb 1986
27
D3 Mesin
Tahun
Estimator
Ijazah
61498/0122/PE/D.III/2007
17 ARYO GUMIWA S, SP
Cirebon, 11 - 04 -1968
45
S1 Pertanian
20
Tahun
Ahli Pertanian
Ijazah
03982/Unilak.04/FP/2001
18 JULIANA
Malaysia 22 Juli 1986
27
D3 Akutansi
Tahun
Staf Keuangan
Ijazah
00427/02/DIII/2009
19 YUSNITA YUSUF, SE
selat PAnjang, 11 - 12 - 1973
40
S1 Ekonomi
manajemen
15
Tahun
Staf Administrasi
Ijazah
02799/s1/Unilak/FE/1998
20 ANDI IBRAHIM
Pekanbaru, 15.Juli 1982
31
D3 Komputer
Tahun
Staf Administrasi
Ijazah
12/KPTS/KEP/P-2002
21 JONI IRAWAN
Pekanbaru, 23 Maret 1987
26
STM
Tahun
Teknik Bangunan
Ijazah
DN.09 MK 0478065
22 JUMARIS
Pekanbaru, 06.Juni 1984
29
STM
Tahun
Surveyor
Ijazah
IUR.164.311.SI.2004
08.120.930.6.216.000
15.090.388.3-222.000
15.021.395.4-222.000
15.021.392.4-222.000
55.542.847.3-216.000
No
N a m a
Tgl/Bln/Thn Lahir
Umur
(Thn)
Pendidikan
Pengalaman Kerja
Lama/ Thn
Profesi / Keahlian
6
Sertifikat /
Ijazah
NPWP Tenaga Ahli
10
Ijazah
Terlampir
Terlampir
Ijazah
Terlampir
Terlampir
23 Ir. DWI JOKO SETIONO
Puwokerto, 23 -11 - 1960
52
S2 Sains
Tahun
24 BUDIJONO, S.Pi, M.Si
12 Juni 1970
43
Tahun
25 REDDY RACHMADY, S.Hut
Bandung, 21 Januari 1980
33
S2 Lingkungan
UKM
S1 Kehutahan
Ahli Perencana
Wilayah
Lingkungan UKM
Tahun
Kehutanan
Ijazah
Terlampir
Terlampir
26 EKA OKTARIYANTO NUGROHO, ST. MT.
Yogyakarta, 27 - 10 - 1974
40
S2 Teknik Sipil
15
Tahun
Ahli Sipil
Ijazah
Terlampir
Terlampir
27 RINA NOVIA YANTI, S.Hut.,M.Si
Kubang Tungkek, 1 - 11 -1975
37
S1 Kehutahan
Tahun
Kehutanan
Ijazah
Terlampir
Terlampir
28 ADITYA PERKASA, ST. MT
Sukabumi, 29 -01 - 1974
39
14
Tahun
254034/K01/PP.3.6.2/09/I/2005
25.962.223.1-405.000
Sumedang, 17 - 03 - 1974
39
14
Tahun
Ahli Perencana
Wilayah
Kehutanan
Ijazah
29 RUDIANDA Sulaeman S.Hut., M.Si.
S2 Perencanaan
Wilayah
S2 Kehutanan
Ijazah
2010030093
14.489.483.9-216.000
30 Ir. DICKY ISTANTO
Mataram, 13 Mei 1974
39
S1 Teknik Sipil
Tahun
Teknik Sipili
Ijazah
Terlampir
Terlampir
31 ANTO ARIYANTO, S.Si, M.Si
Bogor, 24 - 04 - 1969
44
19
Tahun
Ekonomi Pertanian
Ijazah
2010040563
67.615.676.3-211.000
32 DODY ATMADJA, ST
Pekanbaru, 18 Maret 1971
42
S2 Ekonomi
Pertanian
S1 Teknik Sipil
Tahun
Teknik Pengairan
Ijazah
Terlampir
Terlampir
33 YOSSI OKTARINI, ST, M.Sc
Lubuk Alung, 4 Oktober 1977
36
S2 Teknik Geodesi
Tahun
Teknik Geodesi
Ijazah
30658/SDW-WBS/01/TGD-ST/69-1261
08.116.207.3-211.000
34 DIAN RIVANI, S.Kom
Padang, 04 Maret 1985
28
Tahun
Ilmu Komputer
Ijazah
0017/S1/068/A.81/ STMIK-i/2008
35 ANWARI, ST.
Pekanbaru, 30 - 09 - 1972
41
S1 Sistem
Informasi
S1 Teknik Geodesi
16
Tahun
Teknik Sipil
Ijazah
Ijazah : 028.311.S1.97
14.488.548.0-216.000
36 RIATI, S.P
Tanjung Batu, 18 - 12 - 1976
37
Tahun
210/06/S1/1999
16.253.389.7-216.000
Solo, 28 Maret 1978
35
Tahun
Sosial Ekonomi
Pertanian
Ilmu Tanah
Ijazah
37 SRI UTAMI LESTARI, SP.,M.Si.
S1 Ekonomi
Pertanian
S2 Sains
Ijazah
Terlampir
Terlampir
38 KAUSAR, S.Sos., M.Si.
Dabo S, 12 Juli 1974
39
S2 Sains
Tahun
studi Sosiologi
Ijazah
Terlampir
Terlampir
32
S1 Hukum
Tahun
Ijazah
03/01/1154
68.607.116.8-211.000
Ijazah
Terlampir
Terlampir
39 LEDY DIANA, SH
40 FERRY, ST
Pekanbaru, 25 Februari 1976
37
S1 Teknik Sipil
Tahun
Hukum ekonomi
internasional
Teknik Sipil
41 JANUAR AL - AMIEN, S.kom.
Jakarta, 30 Januari 1980
33
Tahun
Teknik Informatika
Ijazah
Terlampir
Terlampir
42 ARISMAN
Sungai Buluh, 28 April 1990
23
S1 Teknik
Informatika
STM
Tahun
Teknik Bangunan
Ijazah
Terlampir
Terlampir
43 ANDAN MAHARIADI, ST
Jember, 7 - 10 - 1975
39
14
Pekanbaru, 03 - 11 - 1974
40
Tahun Perencanaan Wilayah

dan Kota
Tahun
Ahli Konstruksi
SKA : 0090591
Ijazah : ITENAS 001582
SKA : 0024867
078.311.S1.2002
70.377.450.5-216.000
44 ELFANI WAHYU, ST
S1 Teknik dan
Perencanaan
S1 Teknik Sipil
Pekanbaru, 9 - 06 - 1981
15
Ijazah/SKA
Ijazah/SKA
Ijazah :
15.587.338.3-216.000
No
N a m a
Tgl/Bln/Thn Lahir
Umur
(Thn)
Pendidikan
Pengalaman Kerja
Lama/ Thn
Profesi / Keahlian
6
Sertifikat /
Ijazah
45 RANISYAH, SE
Pekanbaru, 21 - 02 - 1991
23
S1 Ekonomi
Tahun
Ahli Ekonomi
Ijazah
46 Ir. AZNIL FAJRI
Pekanbaru, 06 - 09 - 1961
53
28
Tahun
Pekanbaru, 05 - 05 - 1988
26
Tahun
Ahli Arsitektur
Landscape
Ahli Teknik Irigasi
Ijazah/SKA
47 ARDIANSYAH PUTRA, A.Md
S1 Arsitektur
Landscape
D3 Teknik Sipil
48 AYU ELFIRA SARI, S.Psi
Banda Aceh, 20 -11 - 1989
25
S1 Psikologi
Tahun
Ahli Psikologi
49 Ir. MUHAMMAD AMIN
Teluk Pinang, 30 - 03 - 1963
51
28
Tahun
50 EMY SADJATI, M.Si
Palembang, 13 - 05 -1967
51
28
Tahun
51 HADINOTO. S.Hut
Karangbale, 07 - 11 - 1969
45
S1 Teknik Sipil /
Transportasi
S2 Pengelolaan
Hutan
S1 Kehutanan
20
Tahun
52 JAMIL YARHAM, SP
Jambi, 31 -01 -1986
28
S1 Pertanian
53 DINANDA SULAEMAN, SE
Sumedang, 17 - 05 - 1991
23
S1 Ekonomi
54 Ir. SURTINAH, MP.
Medan, 09 Oktober 1960
54
S2 Pertanian
NPWP Tenaga Ahli

9
10
Ijazah : 02257/02/S1/2013
16.845.406.4-211.000
Ijazah
SKA : 00068030
Ijazah : 0355/S1/PI/UNPAB/1992
SKA :0093034
Ijazah : 00271/07/DIII/2012
Ijazah : 030.811.S1.2012
Ahli Transportasi
Ijazah
Ijazah : FISP.SP.1673
54.084.670.6-216.000
Ijazah
Ijazah : 2010120119
Ijazah
Ijazah : 1007940001
Tahun
Ahli Pengelolaan
Hutan
Ahli Konservasi
Sumberdaya Hutan
Ahli Ilmu Tanah
Ijazah
Ijazah : 01618/06/S1/2011
Tahun
Ahli Akutansi
Ijazah
Ijazah : 01697/02/S1/2013
29
Tahun
Ahli Pertanian
Ijazah
Ijazah : 0983/0122/s2/2004
Ijazah/SKA
58.160.941.9-221.000
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung
No.
I
Jumlah
Nama Alat
Kapasitas
Merk/Tipe
Intel
Toshiba
Canon 280
olimpic
Tahun
Pembuatan
Kondisi
Lokasi Sekarang
Status
Kepemilikan
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
INVENTARIS KANTOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Komputer
Laptop
Printer Canon
Meja Komputer
Printer A.3 & Scanner
Meja Direktur
Meja 1 Biro + Kursi
Filing Cabinet
Lemari Arsip
Camera
Scanner
Komputer
Laptop/Note Book
Printer
Meja Kerja
Filling Cabinet
Lemari Arsip
II
KENDARAAN
1
2
3
4
Kendaraa Roda Empat

Kendaraan Roda Dua
Pick up
Kendaraa Roda Empat
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
12
5
4
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Dual Core
Centrino II
colour
1/2 biro
colour/ A3
Standart
Standart
Standart
Standart
14 Mpx
A4
Dual Core
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Brother MFC2910
Olimpick
Ligna
Ligna
Standard
YASHICA EZ w401
UmaxAstra
Hp Compaq
Toshiba
Epson,Canon,HP
Ligna,Olympia
PRESIDENT,LION
Sda
2010
2010
2012
2010
2013
2013
2013
2012
2012
2013
2001
2013
2005
2004
2000.2001
2002
2000.2001
2
2
1
1
Unit
Unit
Unit
Unit
1500 CC
108 CC
1343 CC
1298 CC
Toyota Avanza
Honda
Mitsubishi
Toyota Avanza
2010
2012
2006
2011
No.
Jumlah
Nama Alat
III
PERALATAN KERJA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Meteran 50 m
Kamera Digital
Theodolite
Kompas
Waterpas
GPS
Ploter
Software
Sondir
Alat Ukur
Theodolite T.0
Software
Proyektor
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
Buah
Unit
Unit
Buah
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Kapasitas
Merk/Tipe
standard
standard
standard
standard
standard
standard
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Standart
Canon
Sokisha
Santo
Nako
Garmin
Canon BJW-3000
ArcGIS 10 SP4
MBT
Tricle
Top Chon
autacad map 3D
Benq CP220c
Tahun
Pembuatan
Kondisi
Lokasi Sekarang
Status
Kepemilikan
2013
2012
2011
1999
2011
2011
2002
2010
1999
1996
2010
2011
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Sewa
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Sewa
Milik Sendiri
Sewa
Milik Sendiri
Milik Sendiri
kung
Bukti
Kepemilikan
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
Bukti
Kepemilikan
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
I.
NO.
1
1
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN YANG SAMA/ SEJENIS DALAM KURUN WAKTU 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
(untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih)
NAMA PAKET PEKERJAAN
RUANG LINGKUP
PEKERJAAN
PEMBERI TUGAS / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
2
Kajian Pemetaan Minat Baca Masyarakat Sesuai
Tipelogi Kawasan Kab. Siak
3
Jasa Studi, Penelitian &
Bantuan Teknik
Kajian Penyusunan Dokumen Upaya Pengelolahan Jasa Studi, Penelitian &

Bantuan Teknik
Lingkungan Hidup (UKL) - Upaya Pemantauan
TANGGAL SELESAI PEKERJAAN

BERDASARKAN
KONTRAK
LOKASI
Kab. Siak
NAMA
ALAMAT/ TELEPON
NOMOR / TANGGAL KONTRAK
NILAI KONTRAK
Kantor Perpustakaan dan Arsip
PT. BIJIN KUMITA MUTIARA

Kab. Indragiri Hilir
Jl. Raja Kecik - Siak Sri

Indrapura
027/SPMK/KPA/2012/43
Kec. Kemuning Kab. Indragiri

Hilir Prov. Riau
001/SPK-PT.BKM/UKL-UPL/XII/2012
SELESAI KONTRAK / BERITA

ACARA
8
Rp
136,510,000
Rp
30,000,000
14/12/2012
Tanggal : 17 September 2012
05/SPK-GC/XII/2012
02/04/2013
Tanggal : 20 Desember 2012
Lingkungan Hidup (UPL) Kegiatan Pabrik Kelapa Sawit

(PKS) Luas 8 Ha PT. BIJIN KUMITA MUTIARA di Kec.
Kemuning Kab. Indragiri Hilir
3
Pengawasan Pemeliharaan Kebun Kelapa Sawit

Masyarakat Miskin P2 Kecamatan Tanah Putih

Bantuan Teknik
Bagan siapi Api
Pemerintah Kabupaten Rokan

Hilir
Rp
Jl. Pelabuhan Baru , Bagan Siapi
525/DISBUN/PA/KONT/2013/PGWS-02/05
Api
137,840,000 525/DISBUN/2013/15.48
Tanggal : 07/12/2013
Tanggal : 10 Juni 2013

00.433.107.0 - 212.000
4
Pengawasan / Supervisi Teknis Penyediaan Sarana

Produksi Pertanian / Perkebunan (PGWS - 01) (P.
Body jalan dan Box Culvert) (3 Pek.)
SP 307 - Pengujian
&analisa sistem ME

Hilir
Rp
Jl. Pelabuhan Baru , Bagan Siapi
525/DISBUN/PA/KONT/2013/PGWS-01/06
Api
Bagan Siapi Api
24,145,000 525DISBUN/2013/12.54b
Tanggal : 18/10/2013

00.433.107.0 - 212.000

Produksi Pertanian / Perkebunan ( PGWS - 03 )
(Pengadaan Pintu Air, Penggalian Saluran) (5 Pek.)
SP 307 - Pengujian
&analisa sistem ME
Dinas Perkebunan
Kab. Rokan Hilir
Jl. Pelabuhan Baru Bagan

Siapiapi
525/DISBUN/PA/KONT/2013 /PGWS03/06
Rp
27,280,000 525DISBUN/2013/12.53
Tanggal : 18/10/2013

00.433.107.0 - 212.000
10

Produksi Pertanian / Perkebunan ( PGWS- 04
)/Pembangunan Gudang
RE 201 - Pengawas Pek.

Konstruksi Bangunan
Gedung
Kajian : Penyusunan Neraca Sumber Daya Alam

BAPPEDA Prov. Riau

Bantuan Teknik
Kajian : Survey Identifikasi / Desain Cetak Sawah

Baru Tahun 2014

Baru Tahun 2014 Kelayang
Jasa Survey (1.SS.07)
Kajian : Survey Identifikasi/Desain Cetak Sawah Baru Jasa Survey (1.SS.07)

TKec. Batang Cenaku. Kec. Rengat Barat Kec. Kuala
Cenaku
Dinas Perkebunan
Kab. Rokan Hilir
Pekanbaru
Kab. Indra Giri Hulu

Siapiapi
525/DISBUN/PA/KONT/2013/ PGWS04/06
00.433.107.0 - 212.000
Pemerintah Provinsi Riau Badan Jl. Gajah Mada No. 200

Perencanaan Pembangunan
Pekanbaru. Telp. 0761.36031
Daerah
029/BAPPEDA-II/153
Dinas PertanianTanaman
Tanaman Pangan dan
Holtikultura
Jl. Indragiri
06/SPK/P3MPP/XI/2013
Tanaman Pangan dan
Holtikultura
Jl. Indragiri
Tanaman Pangan dan
Holtikultura
Jl. Indragiri
00.001.462.1-212.000
Rp
5,021,000 525DISBUN/2013/13.81
Tanggal : 20/09/2013
Rp
442,750,000
Tanggal : 22 Juli 2013
030/Bappeda-II/
2013/214.5
Tanggal : 09/02/2013
Rp
45,248,000
Tanggal : 23/12/2013
Tanggal : 01 November 2013

Rp
45,248,000
4255/BA/TERMIJN/XII/2013
Tanggal : 23/12/2013

Rp
18,716,000
23/CV.G/XII/2013
Tanggal : 16/12/2013
Rp
2,820,558,500
J.
NO.
1
1
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR

(untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih)
RUANG LINGKUP
PEKERJAAN
PEMBERI TUGAS / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
LOKASI
Perencanaan Pembagunan Rumah Tinggal Bp.

AIPTU Irwan. Rumah Type 180 m2
AR 102 - Desain Arsitektur Jl. Segar Pekanbaru
- Pengawasan Pembangunan Ruang Kelas Baru 1

Unit 3 Lokal SD Negeri 003 Kj. Kandis Kec. Kandis

Konstruksi Bangunan
Gedung
- Pengawasan Pembangunan WC 1 Unit SD Negeri

003 Kj. Kandis Kec. Kandis
- Pengawasan Pemasangan Keramik Lantai Ruang
Kelas 3 Lokal SD Negeri 009 Belutu Kec. Kandis
TANGGAL SELESAI PEKERJAAN

BERDASARKAN
KONTRAK
Kab. Siak
NAMA
ALAMAT/ TELEPON
NILAI KONTRAK
Personal / Perorangan
IRWAN ( POLRESTA
Pekanbaru)
AIPTU Jl. Segar Pekanbaru
Dinas Pendidikan
Kabupaten Siak
001/SPK/GC-IRWAN/V/2012
Rp

ACARA
8
42,000,000 003/GC-IRWAN/V/2012
Tanggal : 13/07/2012
Tanggal : 15 Mei 2012

Komplek Perkantoran Pemda 642/SPK/DISDIK/PGWS/ 2012116 .100-05 Rp
Sei Betung - Siak Sri Indrapura
24,500,000 642/BA.STPP/DISDIK/PGWS/20
12/16.100-05
Tanggal : 17/12/2012
-Pengawasan Pembangunan Ruang Kelas Baru 1

Unit 3 Lokal SD Negeri Kj. 010 Belutu Kandis Kec.
Kandis
- Pengawasan Pemasangan Keramik Lantai Ruang
Kelas 3 Lokal SD Negeri 015 Belutu Kec. Kandis
3
- Pengawasan Rehab Sedang Gedung Serba Guna

(AULA) SMP Negeri 7 Siak Kec. Kandis
- Pengawasan Pembangunan Ruang Kelas Baru1
Unit 3 Lokal SMP Negri 41 Siak Kec. Kandis

Konstruksi Bangunan
Gedung
Kab. Siak
Dinas Pendidikan
Kabupaten Siak
Komplek Perkantoran Pemda 642/SPK/DISDIK/PGWS /2012/16.101-04

Sei Betung - Siak Sri Indrapura
Rp
22,203,000 642/BASTPP/DISDIK/PGWS/201
2/101-3
Tanggal : 22/10/2012
Perencanaan Pembagunan Rumah Tinggal 2 (dua)

Lantai Bp. Handan. Rumah Type 160 m2
AR 102 - Desain Arsitektur Permata Hijau Blok F.3

Sekupang Batam
Pengawasan Pembangunan Puskesmas Kec. Siak

Kab. Siak
RE 201 -Pengawas Pek.

Konstruksi Bangunan
Gedung
Pengawasan Pembangunan Pagar, Paving Block dan RE 201 -Pengawas Pek.

Fasilitas Parkir
Konstruksi Bangunan
Gedung
Kab. Siak
Personal / Perorangan Bp.

Hamdan ( Dinas Pariwisata
Pemko Batam )
Dinas Kesehatan Prov. Riau
Permata Hijau Blok A.5

Sekupang Batam
No. 011/GC-DP/VIII/2012
Tanggal : 13 Agustus 2012
Jl. Cut Nyak dien III Pekanbaru 446.3/AKR-SDK/KONTRAK/

VIII/2012/162.3
Rp
Rp
05/SPK/KONS-PL/SM-DISDIK/ APBD/2012
Kota Pekanbaru
Dinas Pendidikan Kota

Pekanbaru
Rp
Jl. Pattimura No. 40 A

Kajian Pemetaan Minat Baca Masyarakat Sesuai

Tipelogi Kawasan Kab. Siak

Bantuan Teknik
Kab. Siak
Kantor Perpustakaan dan Arsip Jl. Raja Kecik - Siak Sri

Indrapura
027/SPMK/KPA/2012/43
Rp
Pengawasan TPU Tampan

Konstruksi Bangunan
Gedung
Pekanbaru
Dinas Sosial
Pemko Pekanbaru
2/6/SPK/APBD/PL/DINSOS/10/2012
Tanggal : 01 Oktober 2012
Rp
Jl. Setia Amanah Pekanbaru
014/GC-DP/XI/2012
68,600,000 Tanggal : 12 /11/2012
49,800,000 446.7/AKR-SDK/BA.LPK
/XII/2012
Tanggal : 12/03/2012
05.7/BA.LKPP/KONS-GC/SM49,489,000 DISDIK/APBD/2012
Tanggal : 12/07/2012
136,510,000
14/12/2012
9,685,000 10/BA.STP-GC/PL/DINSOS
/X/2012
Tanggal : 14/12/2012
NO.
RUANG LINGKUP
PEKERJAAN
LOKASI
Perencanaan DED Pasar Sabak Auh Kab. Siak
AR 102 - Desain Arsitektur Kab. Siak
10
Pengawasan PembanGunan Jalan Menuju TPU

Kelurahan Perawang (14-SP)

Konstruksi Bangunan
Gedung
Kab. Siak
Pengawas Kabupaten Bengkalis I ~ Kegiatan /

Peningkatan Jalan Kab. Bengkalis

Konstruksi Bangunan
Gedung
Kabupaten Bengkalis
12
Pengawasan Drainase dan Jalan Semenisasi

Lingkungan Di Kawasan Provinsi Riau (DUMAI III)

Konstruksi Bangunan
Gedung
Kota Dumai III
13
Perencanaan DED Ruangan Tambahan Gedung

Kantor Badan Lingkungan Hidup Pelalawan
AR 102 - Desain Arsitektur
11
Kab. Kampar
NAMA
ALAMAT/ TELEPON
NILAI KONTRAK
7
Rp
44,980,000 05/GC-DISPERINDAGKOP.
UMKM/ BASP/XII/2012
Tanggal : 12/03/2012
Dinas Perindustrian,
Perdagangan Koperasi dan
Usaha Mikro Kecil Menengah
Komplek Perkantoran Pemda

Lt II - Tj. Agung Siak Sri
Indrapura
37/SPK-PL/DPPK-UMKM/X/2012
Dinas Pekerjaan Umum Kab.

Siak
Komplek Perkantoran Pemda

Lt II - Tj. Agung Siak Sri
Indrapura
14/PU/SPK-KONSULTANSI/KPA-PSJJ/Pgdn- Rp
L/2012
48,730,000
Dinas Pekerjaan Umum

Provinsi Riau
Jl. Riau No. 1 Pekanbaru
28/KONTRAK-KONSULTAN
PENGAWASAN/SPR/APBD/X/2012
Rp
39,028,000

Provinsi Riau
23/KONTRAK-KONSULTAN
PENGAWASAN/SPR/APBD/X/2012
Rp
43,879,000 13/DPU-GC.DIII/BASTPP/
XII/2012
Tanggal : 21/12/2012
Badan Lingkungan Hidup Kab.

Pelalawan
Komplek Perkantoran Bhakti

Praja Jl. Pamong Praja
660/PPK-Sarpras/BLH/2012/02
Rp
19,272,000
15/PU-GC/PGWS-PSJJ/ XII/2012
Tanggal : 12/07/2012
08/DPU-GC/BASTPP/ XII/2012
Tanggal : 12/06/2012
003/GC-BLH/BA.SPP/ XII/2012
Tanggal : 12/08/2012
Tanggal: 9 November 2012

14 Pengawasan Pengadaan dan Pemasangan Lampu
RATNO Jalan Tenaga Surya sebanyak 60 Unit

ACARA

Konstruksi Bangunan
Gedung
Kab. Pelalawan
Kab. Siak
Kep. Meranti
Dinas Pertambangan dan

Energi Provinsi Riau

Konstruksi Bangunan
Gedung
Kab. Pelalawan
Dinas Perhubungan,
Jl. Simpang Langgam Km. 45
Komunikasi dan Informasi Kab. Pkl. Kerinci
Pelalawan
550/PPK-PMJ.PWS/Dishubkominfo
/KONTRAK/VII/2012/02
Rp
13,800,000 003/GC-DISHUB/BASPP/XII/2012
Tanggal : 24/12/2012
PT. BIJIN KUMITA MUTIARA
Kec. Kemuning Kab. Indragiri

Hilir Prov. Riau
001/SPK-PT.BKM/UKL-UPL/XII/2012
05/SPK-GC/XII/2012
Rp
30,000,000
Jl. HR Subrantas KM 12,5
027/RSJT-PAN/80.20
Tanggal : 26 Februari 2013
Rp
19/KONTRAK -KONSULTAN/KOTA19/APBD/III/2013
Tanggal : 7 Maret 2013
Rp
15
Pengawasan Pengadaan Marka Jalan (Pkl. Kerinci)

Kabupaten Pelalawan Tahun 2012
16
Kajian Penyusunan Dokumen Upaya Pengelolahan Jasa Studi, Penelitian &

Lingkungan Hidup (UKL) - Upaya Pemantauan Bantuan Teknik
Jl. Jendral Sudirman Simpang

Tiga Pekanbaru
675/DPE-03/2012/79
Tanggal 30 November 2012
Kab. Indragiri Hilir
Lingkungan Hidup (UPL) Kegiatan Pabrik Kelapa
Rp
34,000,000 011/DPE-GC.LJTS/BASTPP
dibawa ratno
/XII/2012
Tanggal : 28/12/2012
02/04/2013
Sawit (PKS) Luas 8 Ha PT. BIJIN KUMITA MUTIARA di

Kec. Kemuning Kab. Indragiri Hilir
17
18
Perencanaan Rehab Ruang Kuantan RS. JIWA

Tampan Pekanbaru
Perencanaan Peningkatan Kualitas Prasarana

Lingkungan Permukiman Perkotaan Dumai 1
AR 101 - Nasehat dan

Pradesain Arsitektural
Provinsi Riau
Kota Dumai
Pemerintah Provinsi Riau RS

Jiwa Tampan
00.074.325.2 - 216.000
Pemerintah Provinsi Riau Dinas Jl. Riau No. 1

Pekerjaan Umum Bidang
Permukiman
00.207.521.6 - 211.000
33,700,000
001/GC-RSJT/BASPP/ III/2013
Tanggal : 25/3/2013
34,705,000 07/DPU.KOTAGC/BASTPP/IV/2013
Tanggal : 04/04/2013
NO.
1
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
RUANG LINGKUP
PEKERJAAN
LOKASI
Perencanaan Peninggakatan Kualitas Prasarana


Kota Dumai
Perencanaan Peninggakatan Kualitas Prasarana


Kota Dumai
Perencanaan Pembangunan Rumah Penjaga

Sekolah

Kota Pekanbaru
Perencanaan Tekhnis Pengadaan Marka Jalan,

Zebra Cross dan Zona Selamat Sekolah

Perencanaan Pembangunan Gedung Puskeswan

Kec. Batang Cenaku
perencanaan Pagar Lingkungan Pasar Ternak Air

Molek

Perencanaan Pagar Keliling di BBI Pangkalan Kasai
Perencanaan Pembangunan 3 RKB SDN 026

Simpang Damar Kep. Sungai Majo Perencanaan
Rehabilitas Sedang SMPN 2 Kubu

ALAMAT/ TELEPON
NILAI KONTRAK

Permukiman
00.207.521.6 - 211.000
Permukiman
00.207.521.6 - 211.000
Dinas Pendidikan PemKo
Pekanbaru

ACARA
8
20/KONTRAK -KONSULTAN/KOTA20/APBD/III/2013
Rp
39,655,000 011/DPU.KOTA2GC/BASTPP/IV/2013
Tanggal : 04/04/2013
21/KONTRAK -KONSULTAN/KOTA-19
/APBD/III/2013
Rp
39,484,000 015/DPU.KOTA3GC/BASTPP/IV/2013
Tanggal : 04/04/2013
08/SPK/PRC/KONS-PL/SM-DISDIK/2013
Rp
24,709,000 03/BA.STPRC/DISDIKGC/III/2013
Tanggal : 29/3/2013
27,600,000
00.181.915.0 - 211.000
Pemerintah Kabupaten
Pelalawan Dinas Pendidikan
Jl. Pamong Praja Pangkalan

Kerinci
027/PPK-SPK/DISDIK/III/2013/01.97
Rp

Kerinci
Rp
Kab. Pelalawan
00.296.869.1 - 222.000
21,000,000 05/GC-DISDIK/SPP.PRC2
/IV/2013
Tanggal : 04/12/2013
Jl. Simpang Langgam KM 4,5
550/PPK-MARKA.PRC/Dishubkominfo/
SPK/IV/2013/02
Tanggal : 01 April 2013
Rp
Kab. Pelalawan
00.296.869.1 - 222.000
Dinas Perhubungan,
Komunikasi Dan Informasi
17,000,000 004/GC-DISHUB/BASPP/V/2013
Tanggal : 31/05/2013
Perencanaan Teknis Pembangunan Kantor dan

Kab. Pelalawan
Ruang Majelis Guru SMPN 5 Pkl. Kuras dan
Pemasangan Paving Block SDN 011 Sorek Satu Kec.
Pangkalan Kuras
Perencanaan Teknis Pemasangan Paving Block SMP AR 101 - Nasehat dan
Kuala Panduk Kec. Teluk Meranti dan Pemasangan Pradesain Arsitektural
Paving Block SDN 005 Kuala Panduk Kec. Teluk
Meranti
NAMA
04/GC-DISDIK/SPP/IV/2013
Tanggal : 04/12/2013
Indragiri Hulu Dinas
Peternakan Dan Perikanan
Jl. Indragiri Pematang Reba Rengat
02 /SPK/PRENC/PL/DISNAKKAN/PGK/
IV/2013
Rp
Kab. Indragiri Hulu
23,798,000 O3/GC-DISNAKKAN/BA.SPP
/V/2013
Tanggal : 17/05/2013
01 /SPK/PRENC/PL/DISNAKKAN/PGK
/IV/2013
Rp
19,800,000
Kab. Indragiri Hulu
01 /SPK/PRENC/PL/DISNAKKAN/
PGK/IV/2013
Rp

Hilir Dinas Pendidikan
Jl. Arena MTQ
1.01.01/DISDIKPPJB/KONT/PRC059/2013/11
Rp
Kab. Indragiri Hulu

Kab. Rokan Hilir
00.433.107.0 - 212.000
10/GC-DPP/V/2013
Tanggal : 27/05/2013
17,875,000
09/GC-DPP/V/2013
Tanggal : 27/05/2013
14,980,000 809/BA-DISDIK/2013
Tanggal : 28/5/2013
NO.
1
29
30
RUANG LINGKUP
PEKERJAAN
LOKASI
Perencanaan Semenisasi Lapangan Upacara SDN

005 Sungai Pinang

Perencanaan Pembangunan 3 RKB SDN 008 sei.

Segajah Makmur. Perencanaan Pembangunan 3
RKB + WC SDN 022 Rantau Panjang Kiri Hilir
NAMA
ALAMAT/ TELEPON
NILAI KONTRAK
Kab. Rokan Hilir

Kab. Rokan Hilir
00.433.107.0 - 212.000

ACARA
8
Jl. Arena MTQ
Tanggal 30 april 2013
Rp
5,300,000 546/BA-DISDIK/2013
Tanggal : 29/05/2013
Jl. Arena MTQ
Rp
14,320,000 545/BA-DISDIK/2013
Tanggal : 29/05/2013
Rp
20,350,000 O4/GC/PBD/BA.SPP/V/2013
Tanggal : 15/05/2013
Tanggal 30 April 2013

31
Perencanaan Pembangunan Bangunan Stadiun

Pembinaan Dan Pengembangan Air Tawar
32
Pengawasan rehab berat puskesmas kerinci kanan
33
34
35
36
37


Konstruksi Bangunan
Gedung
Perencanaan Pembangunan Prasarana dan Sarana

Dasar Pemukiman Berbasis Masyarakat (
Pembangunan Resetlement Desa ) ( Paket 2 ) (
Resetlement Kec. Pujud & Kec. Sinaboi)

Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor Dinas

Pemuda Olahraga Budaya dan Pariwisata
Kabupaten Indragiri Hulu

Konstruksi Bangunan
Gedung
00.433.107.0 - 212.000
Pekanbaru Provinsi Riau Dinas Perikanan dan Kelautan
Provinsi Riau
Pemerintah Kabupaten Siak

Dinas Kesehatan
Komplek Perkantoran Pemda - 201.a/Diskes/SPK/2013

Sungai Betung
Rp
18,435,000 012/GC-DISKES/BAST/2013
Tanggal : 06/04/2013

Jl. Arena MTQ
602.1/SPK/PRC/PL/BAPEMAS/
APBD/02/2013
Rp
47,800,000 200.3/BA-STP/ BAPEMAS /2013
Kab. Rokan Hilir
Jl. Indragiri No. 01 Pematang

Reba - Rengat
01/SPK/PENGWS/PL/PGK/V/2013
Rp
48,785,000 03/GC-PGK/PG/2013
Tanggal : 09/10/2013
Jl. Indragiri No. 01 Pematang
01/SPK/PENGWS/PL/P4SPM/VI/2013
Rp
48,807,000 04/GC-P4SPM/PG/2013
Tanggal : 15/10/2013
Rp
33,797,500 05/GC-DKP-BW.BASP/ VI/2013
Indragiri Hulu
Pematang Reba Rengat
Perencanaan Pengambangan Objek Wisata Kuala

Getek, Indra Giri Hilir ( Pembangunan Area Parkir
Kendaraan Roda Dua Dan Roda Empat )
Tembilahan Indra Giri

Hilir
Pengawasan Pembangunan Pagar , Paving Blok dan SP 307 - Pengujian

Fasilitas Parkir
&analisa sistem ME
523/PBD/APBD/V/2013/SPMK-08
Kab. Siak
Pengawasan Pengelolahan dan Pengembangan

Pelestarian Peninggalan Sejarah Purbakala Museum Konstruksi Bangunan
dan Peninggalan Bawah Air.
Gedung
Jl. Pattimura No. 06

Pekanbaru
00.433.107.0 - 212.000
Dinas Pemuda Olahraga
Budaya dan Pariwisata
Kabupaten Indragiri Hulu
Dinas Pemuda Olahraga
Budaya Dan Pariwisata
Tanggal : 06/08/2013

Pemerintah Provinsi Riau Dinas Jl Jenderal Sudirman
Kebudayaan Dan Pariwisata
004/SPK/PL/DKP-BW/V/2013
Tanggal : 18/06/2013
Kota Pekanbaru
Dinas Pendididikan Kota

Pekanbaru

Pekanbaru
Rp
09/SPK/PWS/KONS-PL/SM-DISDIK/2013
49,585,000 07/BA.LKPP/KONS-GC/SMDISDIK/APBD/2013
Tanggal : 16/07/2013
NO.
1
38
RUANG LINGKUP
PEKERJAAN
2
Perencanaan Pembangunan Gedung 2 Lantai 8
Lokal Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah ( STIT ) dari
Aswaja Rokan Hiril Sungang Pinang Kec. Kubu
LOKASI
3
Konstruksi Bangunan
Gedung
Kab. Rokan Hilir
NAMA
ALAMAT/ TELEPON
NILAI KONTRAK


ACARA
8
Jl. Arena MTQ
26/KPA/PBJ-DISDIK/2013/PRCN-13
Rp
85,350,000 494/BA-DISDIK/2013
Tanggal : 07/06/2013
Jl. Pelabuhan Baru , Bagan

Siapi Api
525/DISBUN/PA/KONT/2013/PGWS02/05
Rp
137,840,000 525/DISBUN/2013/15.48
050/BRKH/2078
Rp
9,369,000 05/GC-BRKH/BA/VI/2013
Tanggal : 28/06/2013
525/DISBUN/PA/KONT/2013/PGWS01/06
Rp
24,145,000 525DISBUN/2013/12.54b
525/DISBUN/PA/KONT/2013 /PGWS03/06
Rp
525/DISBUN/PA/KONT/2013/ PGWS04/06
Rp
00.433.107.0 - 212.000
39
40
Pengawasan Pemeliharaan Kebun Kelapa Sawit

Masyarakat Miskin P2 Kecamatan Tanah Putih

Bantuan Teknik
Perencanaan Pembangunan DrainaseSepanjang 100 AR 101 - Nasehat dan

M di Lubuk Sakat Kampar
Bagan siapi Api
Provinsi Riau

Hilir
00.433.107.0 - 212.000
Pemerintah Provinsi Riau Dinas Jl. Jend. Sudirman No. 468
Kehutanan
Tanggal : 07/12/2013
Tanggal : 10 juni 2013

41
42

Produksi Pertanian / Perkebunan (PGWS - 01) (P.
Body jalan dan Box Culvert) (3 Pek.)
Produksi Pertanian / Perkebunan ( PGWS - 03 )
(Pengadaan Pintu Air, Penggalian Saluran) (5 Pek.)
SP 307 - Pengujian
&analisa sistem ME
SP 307 - Pengujian
&analisa sistem ME
Bagan Siapi Api

Hilir
00.433.107.0 - 212.000
Dinas Perkebunan
Kab. Rokan Hilir
Jl. Pelabuhan Baru , Bagan

Siapi Api

Siapiapi
Tanggal : 18/10/2013
27,280,000 525DISBUN/2013/12.53
Tanggal : 18/10/2013
00.433.107.0 - 212.000
43
44
45

Produksi Pertanian / Perkebunan ( PGWS- 04
)/Pembangunan Gudang
Pengawasan Pekerjaan Peningkatan Kualitas

Prasarana Lingkungan Permukiman Perdesaan di
Kab. Siak 1
Pengawasan Pekerjaan Peningkatan Kualitas
Prasarana Lingkungan Permukiman Perdesaan di
Kab. Siak 2

Konstruksi Bangunan
Gedung
SP 307 - Pengujian
&analisa sistem ME
SP 307 - Pengujian
&analisa sistem ME
Dinas Perkebunan

Siapiapi
5,021,000 525DISBUN/2013/13.81
Tanggal : 20/09/2013
Kab. Rokan Hilir

00.433.107.0 - 212.000
Kabupaten siak

Provinsi Riau
Kabupaten Siak
00.027.521.6-211.000
Provinsi Riau

01/KONTRAK/PENGAWASAN-DESASIAK.1/VI/APBD/2013
Rp
02/KONTRAK PENGAWASAN-DESASIAK.2/VI/APBD/2013
Rp
01/KONTRAK/PENGAWASANPOROS/VI/APBD/2013
Rp
Jl. Diponegoro IX No. 10
SPK/11/SET.DP/VI/2013
Rp
6,935,000 174/BASP/VII/2013]
Tanggal : 29/07/2013
Jl. Diponegoro IX No. 10
SPK/30/SET.DP/VI/2013
Rp
9,355,000 516/BASP/VII2013
Tanggal : 25/7/2013
Jl. SM. AMIN No. 92
Jl. SM. AMIN No. 92
40,000,000 05/DPU-GC.S1/BASTPP X/2013

Tanggal : 21/09/2013
30,000,000 05/PD2-GC/BASTP/IX/2013
Tanggal : 16/09/2013
00.027.521.6-211.000
46
kj
47
48
Pengawasan Pembangunan Jalan Poros Desa di

Kabupaten Kampar 3 Dan 4
SP 307 - Pengujian
&analisa sistem ME
Pengawasan Pengandaan Konstruksi Bangunan (

Pengawasan Pembangunan Pos Jaga, Tiang Bendera Konstruksi Bangunan
dan Papan Nama ) KORPI Tahun 2013
Gedung
Pengawasan Rehabilitas Sedang Gedung Kantor

Dewan Pengurus KORPRI Prov. Riau

Konstruksi Bangunan
Gedung
Kab. Kampar
Pekanbaru -Riau
Pekanbaru-Riau
Dinas PU Provinsi Riau

00.027.521.6-211.000
Pemerintah Provinsi Riau
Sekretariat Dewan Pengurus
Korpri

Sekretariat Dewan Pengurus
Korpri
39,310,000 05/PD34-GC/BASTP/IX/2013
Tanggal : 16/09/2013
NO.
LOKASI
49
Pengawasan Lanjutan Pembangunan Kantor UPT

DISPENDA Prov. Riau Kab. Rokan Hulu
50
Pengawasan Pembangunan Kantor dan Ruang

Majelis Guru SDN 008 Gambut Mutiara Kec. Teluk
Meranti
51
Pengawasan Pembangunan Rumah Dinas Guru

SMAN 1 Kuala Kampar Kec. Kuala Kampar
52
RUANG LINGKUP
PEKERJAAN
3
Konstruksi Bangunan
Gedung
Konstruksi Bangunan
Gedung
Konstruksi Bangunan
Gedung
Pengawasan Pembangunan Tambahan Ruang Kelas RE 201 - Pengawas Pek.

SMAN 1 Kuala Kampar Kec. Kuala Kampar
Konstruksi Bangunan
Gedung
Rp
26,400,000 027/BA-ST/DISDIK/X/
2013/02.71.B
Tanggal : 28/10/2013

Kerinci
Rp
Kab. Pelalawan
00.296.869.1 - 222.000
12,900,000 021/BA-ST/DISDIK/XII/2013
/02.23.B
Tanggal : 12/03/2013

Kerinci
Rp
Kab. Pelalawan
00.296.869.1 - 222.000
19,600,000 027/BA-ST/DISDIK/XII/2013
/02.24.B
Tanggal : 12/03/2013
Kab. Kampar
Kajian Penyusunan Neraca Sumber Daya Alam

BAPPEDA Prov. Riau

Bantuan Teknik
Pekanbaru
Pengawasan Peningkatan Kualitas Prasarana

SP 307 - Pengujian
&analisa sistem ME
Kota Dumai
Pekanbaru
Pengawasan Pembangunan Tempat Berwudhu

Masjid Nurul Iman III

Konstruksi Bangunan
Gedung
59

Kerinci
Pengawasan Pembangunan Balai Adat Telago

Undang Kegiatan Pembangunan Balai Adat Telago
Undang di Kabupaten Kampar
Pengawasan Rehabilitas Mesjid Nurul Huda Desa

Kuapan Kecamatan Tambang Kabupaten Kampar
49,655,000 04/GC-PU.LPKUD/PG/IX/2013
Tanggal : 27/10/2013
54
58

ACARA
Rp
Kecamatan Mandau
Kab. Bengkalis
Pengawasan Pengandaan dan pengawasan SHS

SP 307 - Pengujian
Kapasitas 100 WP di Kab. Rokan Hilir, Bengkalis dan &analisa sistem ME
Kota Dumai ( Paket I )
NILAI KONTRAK
640/SPK-PWS-LPKUD/VI/2013/08
SP 307 - Pengujian
&analisa sistem ME
57
Jl. Riau I
Pengawasan Pembangunan Jaringan Distribusi

Listrik Jl. Batin Sobanga Desa Kesumbo Ampai
56
ALAMAT/ TELEPON
Kab. Rokan Hulu - Prov. Dinas Pekerjaan Umum

Riau
00.027.521.6-211.000
Kab. Pelalawan
53
55
NAMA
00.296.869.1 - 222.000
Jl. Hang Tuah No. 08 Bengkalis
Bengkalis Dinas Pertambangan
& Energi
00.797.948.7 - 219.000
Dinas Kebudayaan Dan
Jl. Jend. Sudirman No. 200
Pariwisata Prov. Riau
Pekanbaru
01/SPK/DPE-PENGWAS/2013
Rp
45,878,000 01/BA-STL/DPE- PENGWAS

/2013
Tanggal : 10/11/2013
007/SPK/PL/DKP-NBBS/VII/2013
Rp
16,357,000 027/DKP/BA.PEK/X/13/155.2
Tanggal : 16/10/2013
029/BAPPEDA-II/153
Rp
Pemerintah Provinsi Riau Dinas Jl. Riau No. 1 Pekanbaru

Pekerjaan Umum
22/KONTRAK-PENGAWASAN/KOTA22/APBD/VIII/2013
Rp
34,980,000 06/DPU.KOTA.D4-GC/
BASTPP/VIII/2013
Tanggal : 20/08/2013
Pemerintah Provinsi Riau Dinas Jl. Jendral Sudirman Simpang

Pertambangan dan Energi
Tiga
675/DPE/03-WAS SHS/2013/66
Rp
45,430,000
00.207.519.0 - 216.000
Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah
Jl. Gajah Mada No. 200

Pekanbaru. Telp. 0761.36031
442,750,000
030/Bappeda-II/
2013/214.5
Tanggal : 09/02/2013
01/BA-PWS-SHS/XII/2013
Tanggal : 20/12/2013

Konstruksi Bangunan
Gedung
Kota Pekanbaru

Konstruksi Bangunan
Gedung
Kota Pekanbaru

Pekerjaan Umum
17/PU-CK/SPK-PWS/Msj.NH/1013
Rp
34,515,000 04/DPU.Msj.NHGC/BASTPP/XII/2013
Tanggal : 17/12/2013
Rp
4,730,000 04/DPU.Mn.imanGC/BASTPP/XI/2013
Tanggal : 22/11/2013

Pekerjaan Umum
25/PU-CK/SPK-PWS/MN.Iman/2013
NO.
1
60
61
RUANG LINGKUP
PEKERJAAN
LOKASI
2
Pengawasan Pembangunan Pagar Panti Asuhan Al
Hidayah
Pengawasan Pembangunan Semenisasi Panti

Asuhan Al Hidayah
3
Konstruksi Bangunan
Gedung
SP 307 - Pengujian
&analisa sistem ME
NAMA
ALAMAT/ TELEPON
NILAI KONTRAK
Kota Pekanbaru

Pekerjaan Umum
Kota Pekanbaru
00.027.521.6-211.000
Pekerjaan Umum
25/PU-CK/SPK-PWS/Pgr.Alhidayah/2013
3,547,000 04/DPU.pgralhidayahGC/BASTPP/XI/2013
Tanggal : 22/11/2013
Rp
4,658,000 04/DPU.PA.alhidayahGC/BASTPP/XI/2013
Tanggal : 22/11/2013

62
63
Perencanaan Pembangunan gedung kantor

(Perencanaan teknis konstruksi pagar dan Paving
Block)

Perencanaan Gedung Serba Guna Rantau Baru
Kab. Pelalawan
Kab. Pelalawan
64
Pengawasan Pembangunan RKB MAS ALMUHAJIRIN TAPUNG KAB. KAMPAR
00.027.521.6-211.000
Badan Pemberdayaan
Masyarakat dan Pemerintahan
Desa
00.345.909.6 - 222.000
Badan Pemberdayaan
Masyarakat Dan Pemerintahan
Desa
00.345.909.6 - 222.000
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH PROVINSI
Rp

25/PU-CK/SPK-PWS/ PA.Alhidayah/2013

ACARA
411.4/PPK-BPMPD/PRCPVBLOCK/PRB/SPK-PL/X/2013/198.B
Rp
43,800,000 411.4/BA.PBHP/BPMPD/2013/
13.B
Tanggal : 30/10/2013
411.4/PPK-BPMPD/KR/PRC-GDG
GSB/PRB/SPK-PL/X/2013/198.0
Rp
38,800,000 411.4/BA.STHP/BPMPD/2013/2
12.D
Tanggal : 11/12/2013
51/SPK-PWS/ RKB MAS. MT/X/2013.02

Rp
15,422,000 03/RKB-MAS.MT-GC/IX/2013
Tanggal : 20/12/2013

Praja Kab. Pelalawan

Praja Kab. Pelalawan
Kab. Kampar
65
Pengawasan Pembangunan RKB MAS NAHDLATUL

ULUM SUNGAI PUTIH KAB. KAMPAR

Konstruksi Bangunan
Gedung
Konstruksi Bangunan
Gedung
Kab. Kampar
KEMENTERIAN AGAMA
RIAU
56/SPK-PWS/RKB MAS.NUSP/X/2013.02
Rp
15,422,000 03/RKB-MAS.NUSP-GC/XII/2013
Tanggal : 20/12/2013
66
Pengawasan Pembangunan RKB MAS BABUNNAJAH RE 201 - Pengawas Pek.

KAB. KAMPAR
Konstruksi Bangunan
Gedung
Kab. Kampar
KEMENTERIAN AGAMA
RIAU
62/SPK-PWS/RKB MAS.NSP/X/2013.02
Rp
15,422,000 03/RKB-MAS.NSP-GC/XII/2013
Tanggal : 26/12/2013
67
Pengawasan Pembangunan RKB MAS TAPUNG KAB. RE 201 - Pengawas Pek.

KAMPAR
Konstruksi Bangunan
Gedung
Kab. Kampar
KEMENTERIAN AGAMA
RIAU
59/SPK-PWS/RKB MAS.Tapung/x/2013.02 Rp
Pengawasan Pembangunan RKB MAS KAMPAR

TIMUR KAB. KAMPAR
Kab. Kampar
KEMENTERIAN AGAMA
RIAU
Tanaman Pangan dan
Holtikultura
Jl. Indragiri
Tanaman Pangan dan
Holtikultura
Jl. Indragiri
Pemerintah Kab. Bengkalis

Sekretariat Daerah
JL. Jenderal Ahmad Yani No.

070
68
69
70
71

Baru Tahun 2014

Baru Tahun 2014 Kelayang
Pengawasan Penataan Lapangan Tugu Kecamatan

Bengkalis

Konstruksi Bangunan
Gedung
SP 307 - Pengujian
&analisa sistem ME
Bengkalis
15,422,000

58/SPK-PWS/RKB MAS.KT/X/2013
Rp
15,422,000
03/RKB-MAS.TAPUNGGC/XII/2013
Tanggal : 27/12/2013
03/RKB-MAS.KT-GC/XII/2013
Tanggal : 30/12/2013
Rp
45,248,000
Tanggal : 23/12/2013

Rp
45,248,000
Tanggal : 23/12/2013

680/SPK/UM-SETDA/XII/2013/275
Rp
43,760,000
05 /BALK/WASKNSLT/UM/APBD/2013
Tanggal : 27/12/2013
NO.
1
72
RUANG LINGKUP
PEKERJAAN
LOKASI
Pengawasan Rehab Gedung Pemerintah ( Gedung

SEKDA Bengkalis)

Konstruksi Bangunan
Gedung
Bengkalis
73
Kajian : Survey Identifikasi/Desain Cetak Sawah

Baru Tahun 2014 Kec. Batang Cenaku. Kec. Rengat
Barat Kec. Kuala Cenaku
74
Perencanaan Rehabilitasi Kantor BAPPEDA Prov.

Riau
AR 102 - Desain Arsitektur Pekanbaru
NAMA
ALAMAT/ TELEPON
NILAI KONTRAK

ACARA
8
Pemerintah Kab. Bengkalis

Sekretariat Daerah
JL. Jenderal Ahmad Yani No.

070
680/SPK/UM-SETDA/XII/2013
Rp
44,410,000
06 /BALK/WASKNSLT/UM/APBD/2013
Tanggal : 27/12/2013
Tanaman Pangan dan
Jl. Indragiri
Rp
18,716,000
23/CV.G/XII/2013
Tanggal : 16/12/2013
Badan Perencanaan Dan

Pembangunan Daerah Prov.
Riau
Jl. Gajah Mada No. 200

Pekanbaru
029/Bappeda-Sekr/280.66
Rp
29,500,000
030/Bappeda-Sekr/ 293.49
Tanggal : 13/12/2013
Rp
2,820,558,500
00.001.462.1-212.000
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
NO
NAMA
PEKERJAAN
SUB BIDANG
PEKERJAAN
LOKASI
PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA

Nama
5
Alamat/No. Telp
6
BA SERMA/PROGRES
TERAKHIR
KONTRAK
No/Tgl
7
Nilai
8
10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Penyedia
Matrai Rp. 6.000,-

Direktur
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KINERJA BAIK

DAN SANGGUP MEMATUHI PERATURAN
Nama
Jabatan
: Direktur
Nama Perusahaan
Alamat
: Jl. Merpati IV Embun Pagi Permai Blok E-46, Kel. Sidomulyo Timur Kec.
Marpoyan Damai, Pekanbaru - 28294
Dalam hal ini menyatakan bahwa :

1.
Tidak menyampaikan pernyataan tidak benar/dokumen palsu tentang keterangan

kompetensi dan kemampuan usaha didalam dokumen kualifikasi dan dokumen
2.
Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan
dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.
3.
Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam rekanan.
4.
Sanggup untuk mematuhi dan melaksanakan segala peraturan - peraturan yang berlaku
dalam pelaksanaan
pelelangan ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, apabila dikemudian hari ternyata data yang kami
sampaikan tidak benar atau melanggar terhadap peraturan pelelangan ini kami bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan dan undang - undang yang berlaku dan kami sanggup
dituntut dimuka pengadilan.


Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN

INFORMASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama
Jabatan
: Direktur
Nama Perusahaan
Alamat

1.
Semua data dan informasi Dokumen Prakualifikasi perusahaan kami adalah benar dan
tidak palsu.
2.
Jika data atau salah satu data dan atau informasi yang kami sampaikan pada panitia
Prakualifikasi DED BATANG MUARO AMPU NAGARI SASAK ternyata tidak benar/palsu ,
maka perusahaan kami dapat digugurkan secara sepihak dan bersedia dituntut di
Pengadilan Negeri Pekanbaru dan kami bersedia dimasukkan kedalam daftar hitam
rekanan.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.


Direktur
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KINERJA BAIK

DAN TIDAK TERMASUK DAFTAR HITAM REKANAN
Nama
Jabatan
: Direktur
Nama Perusahaan
Alamat

Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dalam pelaksanaan pekerjaan dan perusahaan kami
tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.


Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG

DALAM PERMASALAHAN TERKAIT DENGAN PENGADILAN

Nama
Jabatan
: Direktur
Nama Perusahaan
Alamat

Perusahaan kami tidak sedang dalam permasalahan terkait dengan pengadilan.


Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

APABILA TERJADI PEMBATALAN PROSES LELANG

Nama
Jabatan
: Direktur
Nama Perusahaan
Alamat
Menyatakan bahwa :
Apabila dalam dokumen anggaran yang telah disyahkan dananya tidak tersedia atau tidak
cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk
kegiatan tersebut, maka pemilihan penyedia barang/jasa yang akan telah dilakasanakan batal
demi hukum dan penyedia barang/jasa tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.
Demikianlah pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Matrai Rp. 6.000,-

Direktur

PQ GATRA Ded Muaro Ampu Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PQ GATRA Ded Muaro Ampu Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

Pekanbaru, 01 Oktober 2014

: Pengantar Dokumen Prakualifikasi DED BATANG MUARO AMPU NAGARI

CHOIRUS SUBECHAN, ST. IAI.

CHOIRUS SUBECHAN, ST. IAI.

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

Pekanbaru, 01 Oktober 2014

CHOIRUS SUBECHAN, ST. IAI.

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

: CV. GATRA CONSULTANT

3. Alamat Kantor Pusat

3. Alamat Kantor Cabang

B. Landasan Hukum Pendirian Usaha

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan Dalam Badan Usaha

: 1- 345466/ -1471 - 4 - 02148

WAWAN SUDARWANTO, S.SOS

CHOIRUS SUBECHAN, ST. IAI.

Jl. Basuki Rachmat gg. Annur 18

c Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)

Tgl : 14 Juli 2014

Tgl : 09 Agustus 2014

Tgl : 14 September 2014

CV. GATRA CONSULTANT

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG

Pekanbaru, 01 Oktober 2014

Matrai Rp. 6.000,-

CHOIRUS SUBECHAN, ST. IAI.

G. DAFTAR PERSONALIA (Tenaga Ahli Tetap/Tidak Tetap Badan Usaha)

NPWP Tenaga Ahli

CHOIRUS SUBECHAN, ST. IAI

Mojokerto, 10 Mei 1971

FITRIANY, ST. IAI

Ir.HARI SETIYO HANDOKO

Nganjuk, 5 Juli 1966

Univ Islam Riau

INDRA GUSWADI, ST. IAI

Pasar Baru, 29 April 1977

Bandung, 20 Des 1971

Kampar.18 Juni 1971

Pekanbaru.21 Okt 1972

Kediri 13 Nov 1969

11 INDRA MUTIARA .ST

Bogor.22 Oktober 1974

Payakumbuh,4 Sep 1974

Padang,12 Juni 1978

Bandung, 19 Juli 1981

Pabalutan, 11 Juli 1970

Padang, 13 Feb 1986

Malaysia 22 Juli 1986

selat PAnjang, 11 - 12 - 1973

Pekanbaru, 15.Juli 1982

Pekanbaru, 23 Maret 1987

Pekanbaru, 06.Juni 1984

NPWP Tenaga Ahli

23 Ir. DWI JOKO SETIONO

Puwokerto, 23 -11 - 1960

24 BUDIJONO, S.Pi, M.Si

25 REDDY RACHMADY, S.Hut

Bandung, 21 Januari 1980

26 EKA OKTARIYANTO NUGROHO, ST. MT.

27 RINA NOVIA YANTI, S.Hut.,M.Si

Kubang Tungkek, 1 - 11 -1975