FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

JASA KONSULTANSI

KEGIATAN
PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA TEKNOLOGI PERTANIAN/PERKEBUNAN TEPAT
GUNA
TAHUN ANGGARAN 2014

PEKERJAAN
PENGAWASAN JALAN USAHA TANI ( JUT ) ZONA 13 KECAMATAN HARUYAN

LOKASI
DESA HARUYAN SEBERANG RT.7, DESA HARUYAN SEBERANG RT.8, DESA LOK
BUNTAR RT.1, DESA LOK BUNTAR RT.3
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOHAN WAHYUDI, ST

Jabatan : Direktur
No. Identitas : 474.4/4988-1133-KK/C.KD 2007
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. GEOTEK INTERMEDIA CONSULTANT
Alamat : Jl. Aluh Idut No. 04 RT. 17 LK. VIII KANDANGAN 71211
Telepon/Fax : (0517) 22901

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan PENGAWASAN JALAN USAHA TANI ( JUT )
ZONA 13 KECAMATAN HARUYAN pada Dinas DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN DAN
HORTIKULTURA Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan hingga akhir secara bersih, transparan, dan professional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrative, memerima sanksi pencantuman dalamn Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Kandangan, 15 Agustus 2014

CV. GEOTEK INTERMEDIA

Johan Wahyudi, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
KEGIATAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA TEKNOLOGI PERTANIAN/PERKEBUNAN
TEPAT GUNA

PEKERJAAN PENGAWASAN JALAN USAHA TANI ( JUT ) ZONA 13 KECAMATAN HARUYAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOHAN WAHYUDI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. GEOTEK INTERMEDIA CONSULTANT
Alamat : Jl. Aluh Idut No. 04 RT. 17 LK. VIII KANDANGAN 71211
Telepon/Fax : (0517) 22901
Email : geotek_imd05@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan barang/jasa yang akan
dilaksanakan oleh Dinas DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN DAN HORTIKULTURA Kabupaten
Hulu Sungai Tengah, melalui Kegiatan PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA TEKNOLOGI
PERTANIAN/PERKEBUNAN TEPAT GUNA Anggaran 2014, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan Pengawas Konsultan sampai
selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Barabai,15 Agustus 2014

CV. GEOTEK INTERMEDIA

JOHAN WAHYUDI, ST
Direktur
 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Pengadaan Jasa Konsultansi
Kegiatan PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA TEKNOLOGI PERTANIAN/PERKEBUNAN
TEPAT GUNA
Tahun Anggaran 2014

Pekerjaan Pengawasan Konsultan

DINAS DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN DAN HORTIKULTURA
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah in :

Nama : JOHAN WAHYUDI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. GEOTEK INTERMEDIA CONSULTANT
Alamat : Jl. Aluh Idut No. 04 RT. 17 LK. VIII KANDANGAN 71211
Telepon/Fax : (0517) 22901
Email : geotek_imd05@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Pendirian CV. Geotek Intermedia Consultant, Akte Notaris MUHAMAD JOHAN, S.H. Nomor :
25 Tanggal 17 Pebruari 2005;
2. Saya Bukan sebagai pegawai SKPD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama : CV. GEOTEK INTERMEDIA CONSULTANT

2. Status : Pusat Cabang


3. Alamat : Jl. Aluh Idut No. 04 RT. 17 LK. VIII
KANDANGAN KAB. HSS
No. Telepon : (0517) 22901
No. Fax : (0517) 22901
E-Mail : geotek_imd05@yahoo.co.id

4. Alamat : (diisi dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan

No. Telepon : perusahaan pusatnya)
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Ijin Usaha
 No. SIUJK : 1-040148-6306-4-00372 tanggal 10 Maret 2009
Masa berlaku ijin usaha : 10 Maret 2012
Instansi Pemberi ijin usaha : DINAS PU KAB.HSS

No. SBU : 0108/INKINDO/16/0/08 tanggal 28 Agustus 2008

Masa berlaku ijin usaha : 28 Agustus 2011
Instansi Pemberi ijin usaha : LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI
NASIONAL PROVINSI KALIMANTAN SELATAN (LPJKD)

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 25
b. Tanggal : 17 Pebruari 2005
c. Nama Notaris : MUHAMAD JOHAN, S.H.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 34
b. Tanggal : 10 Maret 2008
c. Nama Notaris : MARIA SEPTIANI SOFIA, SH., M.Kn.

D. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. K T P Jabatan Dalam Perusahaan

- - - -

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. K T P Jabatan Dalam Perusahaan

1. JOHAN WAHYUDI, ST 474.4/4988-1133-KK/C.KD 2007 Direktur

E. Data Keuangan
1. Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. K T P Alamat Persentasi

1. JOHAN WAHYUDI, ST 474.4/4988-1133-KK/C.KD 2007 Jl. Aluh Idut No. 4 RT. 28 75%
Kandangan

2. PURNAMAWATI, A.Md 474.4/4989-1134-KK/C.KD 2007 Jl. Aluh Idut No. 4 RT. 28 25%
Kandangan

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.421.821.6-733.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir Nomor/Tanggal : 733.01-0000432 24 Pebruari 2010

3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga : Terlampir Bulan Nopember 2010

Bulan terakhir Nomor/Tanggal Bulan Desember 2010
Bulan Januari 2011

I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

 Pemberi tugas/ Kontrak *) Progres Terakhir
No Bidang Sub Lokasi Pengguna Jasa
Pekerjaan Bidang Nama Alamat/ No/ Nilai Tanggal Prestasi
Pekerja Telepon Tanggal (Rp) Kerja(%)
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratife, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/
atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Barabai , 15 Agustus 2014

CV. GEOTEK INTERMEDIA

JOHAN WAHYUDI, ST
Direktur