CV.

BINTARA ENGINEERING CONSULTANT

JL.BINTARA PINEUNG NO.14 TELP. 0641 7412178
LAMPINENG-BANDA ACEH

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Sabri, ST
No. Identitas : 1171020603680001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Bintara Engineering Consultant
Alamat : Jl. Bintara Pineung No. 14 Lampineng Banda Aceh
Telepon/fax : 081360027992/08126931599
E-mail : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Surat Akta
Pendirian Notaris Husni Usman, SH.Nomor : 41 Tanggal 16 April 1999 dan Akta
perubahannya pada Notaris Azhar, SH. Nomor : 11 Tanggal 08 Mei 2012.
2. Saya bukan pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidakpailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan:
6. Salah satu/semua pengurus badan usaha yang sayawakili tidak masuk daftar
hitam
7. Data-datasaya/badan usaha saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : : CV. Bintara Engineering Consultant

2. Status : : Pusat Cabang

X

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Bintara Pineung No. 14 Lampineng Banda Aceh
No. Telepon : 081360027992/08126931599
No. Fax : -
E-mail : -
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/ Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 41
b. Tanggal : 16 April 1999
:
c. Nama Notaris : Husni Usman, SH.
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum dan
HAM(untuk yang berbentuk
PT)
2. Akta Perubahan Terakhir Akte Pendirian/ Anggaran Dasar
a. Nomor Akta : 11
b. Tanggal : 08 Mei 2012
:
c. Nama Notaris : Azhar, SH.
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum dan
HAM(untuk yang berbentuk
PT)

C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
 1. Sabri. ST 1171020603680001 Direktur
2. Nazaruddin.ST 110620130384001 Wkl. Direktur
3. Herlina, SE 1171044908670001 Komisaris

D. Izin Usaha
No. SBU : 0055/INKINDO/01/04/11
No. Registrasi SBU : 1-1171-1-08-1-01-008046
Klasifikasi : 12003
Kualifikasi : Gred-2
Masa Berlaku SBU : 20 Maret 2016
Penerbit SBU : LPJK

E. Izin Lainnya
No. IUJK : 1-008046-1171-1-000136
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d 31 Desember 2017
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Banda Aceh

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

Jln. Bintara Pineung
1. Sabri. ST 1171020603680001 80
No. 14 Banda Aceh
Jln. Bintara Pineung
2. Nazaruddin 110620130384001 10
No. 14 Banda Aceh
Jln. Prada Utama
3. Herlina, SE 1171044908670001 10
No. 105 Lamgugop

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.855.599.5-101.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : 101.01.00025647

Nomor/Tanggal 04 April 2012

PPh Badan : S-01010339/WPJ25/KP.0103/2013

17 Januari 2013

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga bulan :

terakhir Nomor/Tanggal Terlampir
 G. Data Data Tenaga Ahli/teknis

Pengalaman
Jabatan Dalam
No Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan Kerja Profesi Keahlian Sertifikat/ Ijazah
"Proyek"
(tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

Aceh Utara,13 Pebruari

1 Asyari, ST S-1 Teknik Sipil Team Leader 13 Ahli Teknik Bangunan Terlampir
1974
Lhokseumawe, 03
2 Muhammad Yusuf, ST S-1 Arsitek Site Engineer 5 Ahli Arsitektur Terlampir
Pebruari 1985
3 Risdhani Afdhal, ST Langsa, 18 Juli 1984 S-1 Teknik Sipil Chief Inspectoor 5 Ahli Struktur Terlampir
Lhokseumawe, 10
4 Ikram Muharram, ST S-1 Teknik Sipil Inspectoor 6 Pengawas Terlampir
Oktober 1984
5 Mutia Medan, 23 Maret 1980 S-1 Teknik Sipil Ahli Arsitektur 11 Ahli Arsitektur Terlampir
Kota Juang 01 Mei
6 M.Yusuf ST Geodesi Gajah Mada Ahli Sipil 12 Ahli Teknik Bangunan Terlampir
1976
S-1 Teknik Sipil Ahli Madya
Ahli Jalan dan
12 Elwin Siregar Medan, 21 April 1959 Universitas Sumatera 26 Perencana Jalan dan Terlampir
Jembatan
Utara, 1985 Jembatan
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Jenis
Merk Tahun Lokasi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas
Dan tipe Pembuatan Sekarang
Perlengkapan
1 2 3 4 5 6 7
1. Laptop 3 Intel Core i3 Asus, Toshiba, Zyrex 2012 Banda Aceh
2. Printer 3 A3/ A4 Canon 2008/2011 Banda Aceh
3. Personal Komputer (PC) 2 Intel Core 2 Duo Acer 2008 Banda Aceh
4. Scanner 1 lade Canon 2008 Banda Aceh
5. Kamera Digital 2 - Canon / Kodak 2011 Banda Aceh
6. Meja Gambar 1 100 x 120 mm Mutoh 1990 Banda Aceh
7. Meja Kantor/ Semi Biro 5 60 x 125 mm Lokal 2010 Banda Aceh
8. Meja Sekretaris 1 60 x 120 mm Olympic 2010 Banda Aceh
9. Meja Layout 1 200 x 240 mm Lokal 2010 Banda Aceh
10. Meja Tamu & Kursi Lengkap Set 1 200 x 240 mm Genuine 2010 Banda Aceh
11. Kursi Biro 2 150 kg Olympic 2010 Banda Aceh
12. Kursi Busa 5 150 kg Olympic 2010 Banda Aceh
13. Kursi Plastik 5 80 kg Twin Pan 2010 Banda Aceh
14. Lemari Kantor 2 200 x 250 mm Olympic 2010 Banda Aceh
15. Standart Filling Cabinet 2 62 x 45 x 125 Unital 2010 Banda Aceh
mm
16. Alat Ukur Theodolit Lengkap 1 SOKIA TD 20 Sokia 2007 Banda Aceh
17. Alat Ukur Waterpass 1 SOKIA D 20 Sokia 2007 Banda Aceh
18. GPS 1 - Garmin 2008 Banda Aceh

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
Instansi
Lokas Tanggal Selesai
No. Pekerjaan Pemberi Alamat No. Kontrak Nilai Kontrak
i Kontrak Kontrak
Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Perencanaan Banda Dinas Bina Marga Banda 01.AC/CTR/BPP,P- 20 Mei 2010 20 september
Pengembangan Aceh dan Cipta Karya Aceh OTSUS/DBC/APBA/20 Rp
2010
 Infrastruktur PSD ( Banda
Aceh 10 302.940.000,-
Aceh) PR-INFRA 1/2010
2. Perencanaan
Pengembangan Dinas Bina Marga 19 Rp 21 november
Banda Banda
Infrastruktur Kawasan dan Cipta Karya C/CTR/BPP/P/DBC/AP 21 Juli 2010
Aceh Aceh 226.875.000,- 2010
Mata Ie (Aceh Besar) PR- Aceh BA/2010
INFRA 46/2010
3. Penyusunan DED Kementrian
Kabupaten Gayo Lues Pekerjaan Umum
31
Satker Rp. 31 maret
Gayo Banda 0917/033-
Pengembangan Desember
Lues Aceh 05.1/-/2010 78.210.000,- 2010
Kawasan
2009
Pemukimam dan
Perbatasan NAD
4. Pra Penyusunan Master
Plan Minapolitan Pidie Pidie Meureud KPA-SPK- Rp 22 Oktober 24 Desember
Bappeda
Jaya (Pembuatan Peta Jaya u 012/1.06.01/X/2010 143.800.000,- 2010 2010
Pola dan Struktur Ruang)
5. Pemetaan dan
Pemutakhiran Data Dinas Pekerjaan 13 Agustus
Banda Banda 602.1/01/PML/TR-
Bangunan Kecamatan Umum Kota Rp 84.728.000, 15 Mei 2009
Aceh Aceh DPU/2009 2009
BAiturrahman Kota Banda Banda Aceh
Aceh
6. Perencanaan
Pembangunan Prasarana Dinas Bina Marga 25 Agustus 24 Oktober
Banda 100/AC//CTR/BPP/DB
dan Sarana Daerah NAD dan Cipta Karya Rp 98.710.000,-
Aceh C/APBA/2008 2008 2008
Perbatasan, Terisolir dan Aceh
Kepulauan
7. Penyusunan Detail Dinas Pekerjaan
Engineering Design (DED) Umum PPK
Peningkatan Infrastruktur Satker 08 Agustus 7 Oktober
Banda Banda KU.08.08/08/SK-
Skala Kawasan Kota Pengembangan Rp 40.251.000,-
Aceh Aceh PKP/1522/2007 2007 2007
Banda Aceh Kawasan
Permukiman
Prov. NAD
8. Pekerjaan Studi Upaya
Pengelolaan BRR-Satuan Kerja
Lingkungan(UKL) dan Peningkatan
SP- 30 Oktober 14 Desember
Upaya Pemantauan Aceh Kualitas Jasa Banda
033/BRR.889601.JE/P Rp 41.700.000,-
Linkunan(UPL)Pembangun Tengah Energi dan Aceh 2007 2007
L/X/2007
an PLTMH Turbin Ulir Ketenagalistrikan
Meurah Said Kabupaten NAD
Aceh Tengah
9. Perencanaan Survey LHR Dinas Prasarana Banda
Dalam Kota Banda Aceh Banda Jalan dan Aceh 602.1/501/DPJSDA/20 3 Agustus
Rp 19.600.000,- 04 Juni 2004
Aceh Sumber Daya Air 04 2004
Kota Banda Aceh
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

Instansi
Tanggal Selesai
No. Pekerjaan Lokasi Pemberi Alamat No. Kontrak Nilai Kontrak
Kontrak Kontrak
Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Perencanaan 01.AC/CTR/BPP,P-
Dinas Bina Marga
Pengembangan Banda Banda OTSUS/DBC/APBA/20 20 september
dan Cipta Karya Rp 20 Mei 2010
Infrastruktur PSD ( Banda Aceh Aceh 10, Tanggal 20 Mei 2010
Aceh 302.940.000,-
Aceh) PR-INFRA 1/2010 2010
2. Perencanaan
19
Pengembangan Dinas Bina Marga
Banda Banda C/CTR/BPP/P/DBC/AP Rp 21 november
Infrastruktur Kawasan dan Cipta Karya 21 Juli 2010
Aceh Aceh BA/2010, Tanggal 21 226.875.000,- 2010
Mata Ie (Aceh Besar) PR- Aceh
Juli 2010
INFRA 46/2010
3. Penyusunan DED Kementrian
Kabupaten Gayo Lues Pekerjaan Umum
Satker 0917/033- 31
Gayo Banda Rp. 31 maret
Pengembangan 05.1/-/2010, Tanggal Desember
Lues Aceh 78.210.000,- 2010
Kawasan 31 Desember 2009 2009
Pemukimam dan
Perbatasan NAD
4. Pra Penyusunan Master KPA-SPK-
Plan Minapolitan Pidie Pidie Meureud 012/1.06.01/X/2010, Rp 22 Oktober 24 Desember
Bappeda
Jaya (Pembuatan Peta Jaya u Tanggal 22 Oktober 143.800.000,- 2010 2010
Pola dan Struktur Ruang) 2010
5. Pemetaan dan
Pemutakhiran Data Dinas Pekerjaan 602.1/01/PML/TR- 13 Agustus
Banda Banda
Bangunan Kecamatan Umum Kota DPU/2009, Tanggal Rp 84.728.000, 15 Mei 2009
Aceh Aceh 2009
BAiturrahman Kota Banda Banda Aceh 15 Mei 2009
Aceh
6. Perencanaan
100/AC//CTR/BPP/DB
Pembangunan Prasarana Dinas Bina Marga 24 Oktober
Banda C/APBA/2008, 25 Agustus
dan Sarana Daerah NAD dan Cipta Karya Rp 98.710.000,-
Aceh Tanggal 25 Agustus 2008 2008
Perbatasan, Terisolir dan Aceh
2008
Kepulauan
7 Pengawasan Aceh Badan Banda 642/017/SPK/PGW/SL Rp. 55.500.000 10 Agustus 9 Oktober
 Pembangunan Dayah Pembinaan /BPPD/2009, Tanggal
Type A, B, C dan D Tengah Pendidikan Aceh 10 Agustus 2009 2009 2009
Dayah
8 Survey dan Pemetaan Badan 05-
batas Desa Tu dan Keude Pidie Perencanaan dan Pidie KPA/PL/1.06.01/KONT 07 Agustus 6 Oktober
Rp. 33.780.000
Pante Raja Jaya Pembangunan Jaya /VIII/2012, Tanggal 7 2012 2012
Daerah Agustus 2012
9 survey dan pemetaan Badan 03-
Batas Desa Peurade dan Pidie Perencanaan dan Pidie KPA/PL/1.06.01/KONT 07 Agustus 6 Oktober
Rp. 33.730.000
Reudeup Jaya Pembangunan Jaya /VIII/2012, Tgl.7 2012 2012
Daerah Agust 12
10 Perencanaan Badan
030/SPK/PRC/P.PL/BPP
Pembangunan 7 Aceh Pembinaan Banda Rp.
D/2009, Tanggal 20 20 Mei 2009 19 Juli 2009
Pesantren di Kabupaten Tengah Pendidikan Aceh 238.400.000
Mei 2009
Aceh Tengah Dayah
11 Perencanaan Badan
Kabupat 642/034/SPK/PRC/BPP
Pembangunan Asrama Pembinaan Banda 24 April
en Aceh D/2009, Tanggal 24 Rp. 69.000.000 23 Juni 2009
Santri Dayah(Migas) Pendidikan Aceh 2009
Jaya April 2009
Kabupaten Aceh Jaya Dayah
12 Perencanaan Lanjutan Satker
Jln. KU.08.08/02/ATIM-
Pembangunan Sarana Rehabilitasi dan
Aceh Pemanca LGS- 02 Maret
Prasarana SMPN Unggul Rekontruksi Rp. 48.642.000 1 Mei 2009
Timur r No.5 B. ATAM/RR.NAD/2009, 2009
Peudawa(Review Design) Nanggroe Aceh
Aceh Tanggal 2 Maret 2009
Darussalam
13 Perencanaan Asrama Jln.
Kabupat Dinas Perkotaan 602/SP- 7 Agustus
Putra Pesantren Darul Pemanca Rp.
en Aceh dan Permukiman SL/32/TTB/2005, 08 juni 2005
Aitami r No.5 B. 221.900.000 2005
Utara Prov. NAD Tanggal 8 Juni 2005
Aceh
14 Perencanaan Badan
642/018/SPK/PRC/SL/
Pembangunan Pembinaan Banda 26 April
NAD BPPD/2010, Tanggal Rp. 98.750.000 25 Juni 2010
/Pengembangan Dayah- Pendidikan Aceh 2010
26 April 2010
Dayah Kabupaten Kota Dayah
15 Perencanaan
Kota Dinas Bina Marga 602/KONT/TBJK/DBC/
Laboratorium Dinas Bina Banda
Banda dan Cipta Karya 343.j/VII/2008, Rp. 98.060.000 01 Juni 2008 31 Juli 2008
Marga dan Cipta Karya Aceh
Aceh Aceh Tanggal 1 Juni 2008
Aceh
16 Perencanaan Rehab Desa Balai Pelestarian Jln. T. PL.101/111/BP3.BA/D Rp. 15 Juni 2009 14 Agustus
Gedung Kantor Balai Lampisa Kebudayaan dan Umar KP/2009, Tanggal 15 298.960.000
2009
 Purbakala Banda Aceh n
no.1
Kec.Peuk
Pariwisata Banda Juni 2009
an Bada-
Aceh
A. Besar
17 Perencanaan Jln.
Pembangunan Pagar Kota Gurami 602/SPK/V/072/P.RUTI
Dinas Pemuda
Stadion Harapan Bangsa Banda no 18 N/2008, Tanggal 28 Rp. 98.340.000 28 Mei 2008 27 Juli 2008
dan Olah Raga
Banda Aceh Aceh Lampriet Mei 2008
B. Aceh
18 Perencanaan Teknis Jln. K. H.
Penyelesaian Agussali
61/SPK/PP/Perenc/20 11 Oktober
Pembangunan Rpl Smpn Kota m Ie 12 Agustus
Dinas Pendidikan 11, Tanggal 12 Rp. 34.000.000
1 Pada Dinas Pendidikan Sabang Meulee 2011 2011
Agustus 2011
Sabang Kota
Sabang
19 Pengawasan Jl. Twk.
Pembangunan Dayah Hasyim
Badan
Type A, B, C dan D Banta 642/017/SPK/PGW/SL 8 Desember
Aceh Pembinaan 10 Agustus
Muda /BPPD/2009, Tanggal Rp. 55.500.000
Tengah Pendidikan 2009 2009
No.4 10 Agustus 2009
Dayah
Banda
Aceh
Pengawasan Rekondisi Dinas Jln.T.
05/LAUT.WAS-
Pelabuhan Rakyat Kuala Perhubungan, Hamzah 18 Desember
Kabupat KLT/VIII/2008, 20 Agustus
Tari KAbupaten Pidie Komunikasi, Bendaha Rp. 39.000.000
en Pidie Tanggal 20 Agustus 2008 2008
Informasi dan ra no.52
2008
Telematika B. Aceh
Pengawasan Bantuan
Jl. Twk.
Pembangunan Sarana
Badan Hasyim
dan Prasarana Dayah 021/231D/SPK/BPPD/ 23 Nopember
Aceh Pembinaan Banta Rp. 25 Agustus
Kabupaten Aceh Jaya 2008, Tanggal 25
Jaya Pendidikan Muda 115.417.000 2008 2008
Badan Pembinaan Agustus 2008
Dayah No.4 B.
Pendidikan Dayah Provinsi
Aceh
NAD
Pengawasan Pengadaan Prov. Departemen Jln.T. KU.103/60/II/LLAJ/200 Rp. 58.500.000 23 Februari 23 Juni 2007
dan Pemasangan Fasilitas Nanggro Perhubungan Hamzah 7, Tanggal 23 2007
Keselamatan Lalu Lintas e Aceh Bendaha Februari 2007
Angkutan Jalan(Marka Darussal ra no.52
 Jalan,Traffic light, Guard
Banda
Rail,Rambu Lalu am
Aceh
Lintas&RPPJ)

K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

No. Bidang Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Alamat/ Nilai Prestasi
Nama No / Tanggal Tanggal
Pekerjaan No. Telepon (Rp.) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NI H I L
 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Banda Aceh, 09 Maret 2015

CV. Bintara Engineering Consultant

Sabri, ST
Direktur