KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

D O K U M E N K UA L I F I K A S I

PEKERJAAN :

Pembuatan RTT Udara Dan Sisi Darat

Pokja Pemilihan : Pokja 1

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Yunianto, ST.

No. Identitas : 3201131706810006
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Bennanta Jasindo

dalam rangka pengadaan “Pekerjaan Pembuatan RTT Udara Dan Sisi Darat” pada Pokja
Pemilihan, Pokja I , dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3, maka bersedia dikenakan
sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 8 April 2019

PT. Bennanta Jasindo

Eko Yunianto, ST.

Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Yunianto, ST.

No. Identitas : 3201131706810006
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Bennanta Jasindo
Alamat : Jl. Raya Pasar Minggu No. 50 Kalibata, Pancoran -
Jakarta Selatan
Telepon / fax : 021-7981028
E-mail : bennanta@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan PT. Bennanta Jasindo berdasarkan
Akte Pendirian Perusahaan :
- Notaris : Soetomo Ramelan, SH
- Nomor : 136
- Tanggal : 28 Nopember 1984
Beserta Akte Perubahannya :
- Notaris : Agus Setyawan Badarudin, SH
- Nomor : 04
- Tanggal : 10 Juni 2016

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : PT. Bennanta Jasindo

2. Status Perusahaan : X Pusat Cabang

Jl. Raya Pasar Minggu No. 50 Kalibata,

3. Alamat Perusahaan :
Pancoran - Jakarta Selatan
No. Telepon : 021-7981028
No. Fax : 021-7981028
E-mail : bennanta@yahoo.co.id
Jl. Raya Pasar Minggu No. 50 Kalibata,
4. Alamat Kantor Pusat :
Pancoran - Jakarta Selatan
No. Telepon : 021-7981028
No. Fax : 021-7981028
E-mail : bennanta@yahoo.co.id

Bukti kepemilikan/penguasaan
5.
tempat usaha/kantor : Terlampir

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor : 136
Tanggal : 28 Nopember 1984
Nama Notaris : Soetomo Ramelan, SH
Nomor Pengesahan Pendaftaran : C-24256 HT.01.01.TH 2003

2. Akte Perubahan Terakhir

Nomor : 04
Tanggal : 10 Juni 2016
Nama Notaris : Agus Setyawan Badarudin, SH
Bukti Perubahan : AHU-AH. 01.03-0061361
C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris PT. Bennanta Jasindo
Jabatan
No. Nama No. KTP dalam
Perusahaan

1. Nuzullah H 3174084703650005 Komisaris Utama

2. Mamat 6109011508710005 Komisaris

2. Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Badan Usaha

Jabatan
No. Nama No. KTP dalam
Perusahaan

1. Zulfiqar Rifky 3174081602800003 Direktur

2. Eko Yunianto 3201131706810006 Direktur Utama

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

TDP
Nomor : 09.03.1.70.03132
Tanggal : 16 Januari 2019
Masa berlaku Ijin usaha : Berlaku S/D 07 Juli 2021
Instansi pemberi Ijin : Unit Pelaksana PTSP Kota Administrasi
Jakarta Selatan.

SIUP
Nomor : 98/AC.1.7/31.74/-1.824.27/e/2019
Tanggal : 16 Januari 2019
Masa berlaku Ijin usaha : Berlaku diseluruh wilayah RI, selama
Perusahaan menjalankan usahanya
sesuai izin ini.

E. Izin Lainnya
Kartu Tanda Anggota INKINDO ( KTA INKINDO )
1. Nomor : 11358/P/2301.DKI
2. Masa berlaku izin : Perpanjangan
3. Instansi pemberi izin : INKINDO
Domisili Perusahaan
1. Nomor : 8/27.1BU/31.74.08.1004/-071.562/e/2017
Tanggal : 20 Januari 2017
2. Masa berlaku : 20 Januari 2022
3. Instansi penerbit : Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan Duren
Tiga Jakarta Selatan

Sertifikat Badan Usaha ( SBU- Jasa Perencana Konstruksi )

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 1-3171-01-008-1-09-601475
b. Tanggal : 26 Mei 2017
2. Masa berlaku : 25 Mei 2020
3. Instansi penerbit : LPJK Nasional Indonesia
4. Kualifikasi : Besar
5. Klasifikasi : Perencanaan Arsitektur
6. Subklasifikasi : AR101, AR102, AR104, AR105

Sertifikat Badan Usaha ( SBU- Jasa Perencana Konstruksi )

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 1-3171-02-008-1-09-601475
b. Tanggal : 26 Mei 2017
2. Masa berlaku : 25 Mei 2020
3. Instansi penerbit : LPJK Nasional Indonesia
4. Kualifikasi : Besar
5. Klasifikasi : Perencanaan Rekayasa
6. Subklasifikasi : RE101, RE102, RE103, RE104, RE105

Sertifikat Badan Usaha ( SBU- Jasa Konsultan Spesialis )

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 3-3171-05-008-1-09-601475
b. Tanggal : 26 Mei 2017
2. Masa berlaku : 26 Mei 2020
3. Instansi penerbit : LPJK Nasional Indonesia
4. Kualifikasi : Besar
7. Klasifikasi : Konsultansi Spesialis
8. Subklasifikasi : SP301, SP302, SP303, SP304

Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)

Surat Izin Usaha Jasa : a. Nomor :1-601475.3171-1-01286
Konstruksi b. Tanggal : 14 Juni 2017
Masa berlaku Izin : 25 Mei 2020
Usaha
Instansi penerbit : Dinas penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)
Surat Izin Usaha Jasa : a. Nomor :1-601475.3171-3-01286
Konstruksi b. Tanggal : 14 Juni 2017
Masa berlaku Izin : 25 Mei 2020
Usaha
Instansi penerbit : Dinas penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No.KTP Alamat %

Kalibata Utara Raya No. 48

1 Nuzullah H 3174084703650005 Rt.01/002 Kalibata 52
Pancoran Jakarta Selatan
Jl. Masjid At-Taqwa
RT.004/002, Kel. Mungguk,
2 Mamat 6109011508710005 47
Sekadau Hilir – Sekadau
Kalimantan Barat
Kp. Sawah RT.03/01
3 Eko Yunianto 3201131706810006 Ragajaya, Bojonggede – 1
Bogor

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.945.382.8-061.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

PPh Pasal 29 Badan
Nomor : 048284064041710289214
Tanggal : 28 pril 2017
 G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap/teknis/terampil badan usaha)

NO Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Tingkat Pendidikan Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Keahlian Tahun Sertifikat/
Pekerjaan Kerja (Tahun) Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ahmad Hadiat, ST Banjar, 27 September S1 Teknik Sipil-Konstruksi Team Leader/ Ahli 27 Ahli Teknik Landasan S1, Teknik Sipil, 1992
1963 Universitas Wijaya Kusuma Perencanaan Bandar Terbang
Surabaya, 1992 Udara

2 Joko Sucahyo, ST Banyuwangi, 07 S1 Teknik Sipil Univ. Ahli Teknik Sipil 27 Ahli Teknik Jalan S1, Teknik Sipil, 1992
Desember 1963 Merdeka Madiun Surabaya Pavement
1992

3 Satya Putra Adhikara, ST Surabaya, 13 S1 Teknik Sipil Sekolah Ahli Sipil Struktur 4 Ahli Teknik Bangunan S1, Sipil Struktur, 2015
September 1987 Tinggi Nasional Yogyakarta Gedung
2015

4 Ahmad Dofir, ST. M.T Trenggalek, 07 Mei S1 Teknik Sipil/ Sipil Struktur Ahli Sipil Infrastruktur 28 Ahli Teknik Jalan S1, Teknik Sipil 1991
1960 Univ. Pancasila Jakarta 1991

5 Soedono Abdul Rachman, Palembang, 17 S1 Arsitektur Univ. Ahli Arsitektur 38 Ahli Teknik Arsitektur S1, Teknik Arsitektur 1981
ST Pebruari 1954 Diponegoro Semarang 1981

6 Eni Koesumawati, ST Gresik, 05 November S1 Teknik Arsitektur Univ. Ahli Lanscape 20 Ahli Arsitektur S1, Teknik Arsitektur 1999
1974 Gadjah Mada 1999

7 Guntam Jonathan, ST Jakarta, 24 Oktober S1 Teknik Sipil dan Ahli Hidrologi/Drainase 12 Ahli S1 Teknik Sipil
1979 Perencanaan Univ. Trisakti Hidrologi/Drainase
Jakarta 2006

8 Ir. Sutopo Ponorogo, 18 Maret S1 Teknik Geodesi Univ. Ahli Teknik Geodesi 30 Ahli Teknik Geodesi S1, Teknik Geodesi 1988
1955 Gadjah Mada Yogyakarta
1988

9 Ir. R. Prihatmo Samsunaryo Jakarta, 04 S1 Teknik Elektro/ Arus Kuat Ahli Elektrikal 32 Ahli Elektrikal S1, Teknik Elektro, 1986
September 1955 Univ. Trisakti Jakarta 1986

10 Anjar Rosjadi, ST Jakarta, 29 Oktober S1 Teknik Mesin Universitas Ahli Mekanikal 19 Ahli Mekanikal S1, Teknik Mesin 2000
1976 Indonesia Jakarta 2000
11. Juniarso, ST, MT Brebes, 29 Juni 1975 S1 Teknik Sipil Ahli Geoteknik/ Mekanika 17 Ahli Geoteknik/ S1 Teknik Sipil Univ.
Tanah Mekanika Tanah Gunadarma Jakarta 2004

12 Imam Suriyantoro, ST Denpasar, 23 April S1 Teknik Sipil Universitas Ahli Dokumentasi Spesial 22 Ahli Jembatan S1, Teknik Sipil 1996
1971 Indonesia Jakarta 1996

13 Endang Budi Sulistyawati, Pekalongan, 20 S1 Teknik Sipil Universitas Ahli Quality Surveyor 27 Ahli Bangunan S1, Teknik Sipil 1991
ST Oktober 1962 Islam Yogyakarta 1991 Gedung

LIST ASISTEN TENAGA AHLI

NO Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Tingkat Pendidikan Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Keahlian Tahun Sertifikat/
Pekerjaan Kerja (Tahun) Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Diva Prakarsa Padang, 4 Januari S1, Teknik Sipil Ass. Ahli Sipil 13 Ass. Ahli Sipil S1 Teknik Sipil.
1981 Universitas Andalas,
Padang, 2005

2 Tommy Ferdiyanto Jakarta, 4 Pebruari S1 Teknik Sipil Ass. Ahli Struktur 11 Ass. Ahli Struktur S1 Teknik Sipil.
1981 Universitas Trisakti.
Jakarta, 2007

3 Musa Fariyani Karanganyar, 16 S1 Teknik Arsitektur Ass. Ahli Arsitektur 14 Ass. Ahli Arsitektur S1 Teknik Arsitektur.
Desember 1980 Universitas Sebelas Maret
Surakarata, 2004

4 Aditya Bagus Mahendra Palu, 6 Mei 1985 S1, Teknik Sipil Ass. Ahli Quantity 8 Ass. Ahli Quantity S1 Teknik Sipil.
Surveyor Surveyor Universitas Gajah Mada
Yogyakarta 2010

5 Eni Koesumawati, ST Tasikmalaya, 13 SMU Cad Operator 6 Cad Operator SMU Negeri 2
Nopember 1993 Tasikmalaya, 2012

6 Kresno Budi Nugroho Jakarta, 11 Pebruari Sekolah Tinggi Manajemen CAD Operator 9 CAD Operator Sekolah Tinggi
1988 Informatika dan Komputer Manajemen Informatika
Swadharma dan Komputer
Swadharma, 2010
7 Benny Ardinan Bandung, 13 Agustus S1 Teknik Arsitektur CAD Operator 20 CAD Operator Sekolah Tinggi Sains dan
1971 Teknologi Indonesia 1999

8 Pamungkas Bandung, 6 SMU Operator Komputer 14 Operator Komputer SMU Negeri 4 Bandung,
Desember 1985 2004

9 Nuryati Madiun, 23 Juni 1983 SMU Administrasi 17 Administrasi SMU Pringsewu, 2001

10 Bima Murdilangga Jakarta, 11 April 1998 SMK Office Boy 1 Office Boy SMK Negeri 2 Bogor, 2017
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

No Jenis Jumlah Kapasitas atau Merk dan Tipe Tahun Kondisi (%) Lokasi Bukti Status
Peralatan/Perlengkapan Output pada pembuatan sekarang Kepemilikan
saat ini
1 Theodolite Presisi 1 Unit Standar WID.T2 1998 Baik Jakarta Milik
256744
2 Water Pass 1 Unit Standar Nikon AE 3 1996 Baik Jakarta Milik
Japan 46686
3 Total Station ( EDM ) 1 Unit Standar Sokkia CX 103 2015 Baik Jakarta Milik
4 Drone 1 Unit Standar DJI Phantom 2018 Baik Jakarta Milik
Pro
5 Computer 3 Unit Standar Pentium IV 1999 - 2004 Baik Jakarta Milik
2.65 GHz
6 Gps Geodetic 2 Unit Standar Garmin 2016 Baik Jakarta Milik
Oregon 650
7 Printer A4 & A3 2 Unit Standar HP Deskjet 1998, 1999 Baik Jakarta Milik
8 Handy Talky 2 Unit Standar Icon/IC-02N 1994 Baik Jakarta Milik
I. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis Perusahaan dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir
PT. BENNANTA JASINDO

NO NAMA PAKET PEKERJAAN RINGKASAN LOKASI PEMBERI TUGAS/ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAK STATUS PENYEDIA Tanggal Selesai Pekerjaan
LINGKUP DALAM Berdasarkan
PERKERJAAN NAMA ALAMAT/TELEPON NO/TANGGAL NILAI (Rp) PELAKSANAAN KONTRAK BA SERAH
PEKERJAAN TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Penyusunan Dokumen Lingkungan dan Perijinan Tata Lingkungan Tangerang Dinas Tata Kota, Bangunan dan Jl. Ruko Puspitek Ruko 027/32/SPK/PRC.PL/APBD- 48.720.000 Melaksanakan 24 Des. 2014 24 Des. 2014
Bangunan Gelanggang Budaya Kota Tangerang Selatan Pemukiman Kota Tangerang Boelevard No.A1&2 Kec. P/DTKBP/2014 - Tgl. 25 Sendiri
Selatan Selatan - Setu Tangerang Selatan Nopember 2014

2 Pengadaaan Jasa Konsultan Desain Model Perindustrian Jakarta Kementerian Perindustrian, Jl. Gatot Subroto Kav.52- 04/IUBTT.2/PPK/SLS.13- 49.600.000 Melaksanakan 25 Mei. 2015 25 Mei. 2015
Pengembangan Pasar dan Jaringan Purna Jual Ditjen Industri Unggulan 53 Jakarta Selatan KBM/03/2015 - Tgl. 30 Sendiri
KBM Pedesaan Berbasis Teknologi Tinggi - Maret 2015

3 Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung Manajemen Proyek Kalimantan Dinas Pekerjaan Umum & Tata Jl. Agatis Tanjung Selor 640.6/2/SPK-MK 1.353.385.000 Melaksanakan 31 Des. 2015 31 Des. 2015
Bappeda Kalimantan Utara Tahap 2 Utara Ruang Provinsi Kalimantan BAPP.2/DPUTR-CK/III/2015 - Sendiri
Utara Tgl. 30 Maret 2015

4 Pengawasan Lanjutan Pembuatan RW Strip dari Pengawasan/Transpor Halmahera Kementerian Perhubungan Jl. Bandara Desa Jati KU.103/01/32/PK/2015 - 73.810.000 Melaksanakan 20-Nov-15 20-Nov-15
60M X 200M Menjadi 120M X 200M di RW 18 dan tasi Utara UPBU Kuabang Kao Kec. Kao Halmahera Tgl. 25 Mei 2015 Sendiri
Pemenuhan Runway Strip di RW 36 Utara

5 Pengawasan Lanjutan Pembangunan Terminal Pengawasan/Transpor Palangka Raya Bandara Tjilik Riwut Jl. Adonis Samad , KU.003/0.58/2430/TJR.PLK. 1.834.580.000 Melaksanakan 31 Des. 2015 31 Des. 2015
Penumpang Baru Bandara Tjilik Riwut, 1 Paket tasi Palangkaraya 15 - Tgl. 26 Mei 2015 Sendiri

6 Pengawasan Lanjutan Pengembangan Fasilitas Pengawasan/Transpor Bener Meriah Kementerian Perhubungan Jl.Pante Raya Sp.Tiga KU.003/865/VI/PHB- 2.809.928.000 Melaksanakan 31 Des. 2015 31 Des. 2015
Sisi Udara, Pelapisan Runway, Taxiway dan Apron tasi UPBU Rembele - Takengon - Redelong,Bener Meriah RBL/2015 - Tgl. 12 Juni Sendiri
Existing Bandara Rembele - Takengon 2015
7 Fasilitasi Penyusunan Dokumen Awal Rencana Perikanan & Kelautan Kab. Buton Kementerian Kelautan & Jl. Makmkur Dg.Sitakka 004/KONTRAK/PPK- 393.233.500 Melaksanakan 25 Des. 2015 25 Des. 2015
Zonasi Wilayah Pesisir dan Pulau-pulau Kecil Tengah Perikanan - No.129 Maros BPSPL.04/VI/2015 - Tgl. 29 Sendiri
Provinsi Sulawesi Tenggara di Kabupaten Buton Juni 2016
Tengah

8 Manajemen Konstruksi (MK) Pembangunan PSU Manajemen Proyek Jawa-Sumatera Kementerian PU & PERA. Satker Jl. Pattimura No.20 02.PSU- 969.923.000 Melaksanakan 12 Des. 2015 12 Des. 2015
Rumah Umum Wilayah Pulau Jawa 2 (RUK- Fasilitas Rumah Umum dan Kebayoran Baru Jaksel MK.JW2/SK.FRUK/HK.02.03 Sendiri
MK.PSU-JW2) Komersial - /VII/2015 - Tgl. 13 Juli 2015

9 Manajemen Konstruksi Pembangunan Kantor Manajemen Proyek Pulang Pisau Dinas Pekerjaan Umum Kab. Jl. Tingang Menteng 600/04/DPU.CK/KONTRAK/ 747.500.000 Melaksanakan 07-Jun-17 07-Jun-17
DPRD Pulang Pisau Pulang Pisau - No.60 Pulang Pisau ONS/VIII/2015 - Tgl. 7 Sendiri
Agustus 2015

10 Kajian Inisiasi Pembentukan Kelembagaan Kelautan & Perikanan Jakarta Satker Direktorat Sumber Daya 302/PL.410/D1/PPK/VIII/201 1.808.675.000 Melaksanakan 23 Des. 2015 23 Des. 2015
Pengelolaan Perikanan di Wilayah Pengelolaan Ikan 5 - Tgl. 26 Agustus 2015 Sendiri
Perikanan Negara Republik Indonesia (WPPNRI)

11 Penyusunan Kajian Pengembangan Produk Kereta Perindustrian Jakarta Kementerian Perindustrian, Jl. Gatot Subroto Kav.52- 04/IUBTT.2/PPK/SLS.44- 49.600.000 Melaksanakan 09 Nov. 2015 09 Nov. 2015
api (Interior Kereta Penumpang) Ditjen Industri Unggulan 53 Jakarta Selatan KA/09/2015 - Tgl. 11 Sendiri
Berbasis Teknologi Tinggi September 2015

12 Identifikasi Potensi dan Permasalahan Bidang Sumber Daya Manusia Nasional Kementerian Dalam Negeri Jl. TMP Kalibata No.20 289/SD.II- 703.252.000 Melaksanakan 21 Des. 2015 21 Des. 2015
Ketenagakerjaan dan Transmigrasi (WPPNRI) Jaksel 12750 SUPD.IV/PBJ/X/2015 - Tgl. Sendiri
20 Oktober 2015

13 Penyusunan Kajian Pengembangan Produk Kereta Perindustrian Jakarta Kementerian Perindustrian, Jl. Gatot Subroto Kav.52- 04/IUBTT.2/PPK/SLS.44- 49.600.000 Melaksanakan 09 Nov. 2015 09 Nov. 2015
api (Interior Kereta Penumpang) Ditjen Industri Unggulan 53 Jakarta Selatan KA/09/2015 - Tgl. 11 Sendiri
Berbasis Teknologi Tinggi September 2015

14 Pengawasan Pembangunan Gedung Administrasi Transportasi Tambolaka Kementerian Perhubungan- Jl. Bandara, Tambolaka 1080/KU.003/TBL-0915 - 78.000.000 Melaksanakan 31 Des. 2015 31 Des. 2015
Bandar Udara Volume 550 M2 UPBU Tambolaka 87254 Tgl. 21 September 2015 Sendiri
15 Identifikasi Potensi dan Permasalahan Bidang Sumber Daya Manusia Nasional Kementerian Dalam Negeri Jl. TMP Kalibata No.20 289/SD.II- 703.252.000 Melaksanakan 21 Des. 2015 21 Des. 2015
Ketenagakerjaan dan Transmigrasi Jaksel 12750 SUPD.IV/PBJ/X/2015 - Tgl. Sendiri
20 Oktober 2015

16 Pengawasan Sipil Volume 1 (satu) Paket Transportasi Tardamu Sabu Kementerian Perhubungan Jl. Tardamu No.1 Seba KU.003/31/III/TS-2016 - Tgl. 285.780.000 Melaksanakan 27-Aug-16 27-Aug-16
Kantor UPBU Tardabu Sabu 1 Maret 2016 Sendiri

17 Pekerjaan Penyusunan Roadmap Pengembangan Perindustrian dan Jakarta Kementerian Perindustrian ditjen Jl. Gatot Subroto Kav.52- 04/ILMATE.2/PPK- 49.400.000 Melaksanakan 18-May-17 18-May-17
Industri Logam Berbasis Mineral Alumunium Perdagangan ILMATE 53 Jakarta Selatan SPK/SLS.10- Sendiri
ROADMAP/2/2017 - Tgl. 20
Maret 2017

18 Dijitasi Peta Dasar Kecamatan Pamulang Telematika Tangerang Dinas Bangunan Dan Penataan Ruko Malibu Blok D 800/09/SP/PAL/DBPR- 48.050.000 Melaksanakan 29-Dec-17 29-Dec-17
Selatan Ruang Kota Tangerang Selatan No.1&2 Sektor VII BSD Taru/2017 - Tgl. 31 Oktober Sendiri
ITC Square Kec. 2017
Serpong

19 Kajian Pemutakhiran Roadmap TKDN Produk Perindustrian dan Jakarta Kementerian Perindustrian ditjen Jl. Gatot Subroto Kav.52- 04/ILMATE.2/PPK- 49.700.000 Melaksanakan 29-Mar-18 29-Mar-18
Industri Logam Besi (FERRO) Perdagangan ILMATE 53 Jakarta Selatan SPK/SLS.1- Sendiri
ROADMAP/1/2018 - Tgl. 29
Januari 2018

20 Jasa Konsultan Perencanaan Penggantian Lift Elekrtikal & Mekanikal Jakarta Kantor Pusat LP RRI Jl. Merdeka Barat 4-5 174/PPBJ/KP-RRI/2018 - 49.230.000 Melaksanakan 12-Mar-18 12-Mar-18
Gedung RRI Tahun Anggaran 2018 Jakarta Pusat Tgl. 20 Feruari 2018 Sendiri

21 Penyusunan Dokumen Rencana Pembangunan Tata Lingkungan Sumba Timur Jl. Jend. Soeharto No.11 - Jl. Jend. Soeharto No.11 - DPRKPP.02.650/649/KONT 494.175.000 Melaksanakan 08-Dec-18 08-Dec-18
Perumahan dan Pengembangan Kawasan Waingapu Waingapu AK/VII/2018 - Tgl. 12 Juli Sendiri
Permukiman (RP3KP) 2018
J. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis Perusahaan dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir
PT. BENNANTA JASINDO

NO NAMA PAKET PEKERJAAN RINGKASAN LOKASI PEMBERI TUGAS/ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAK STATUS PENYEDIA Tanggal Selesai Pekerjaan
LINGKUP DALAM Berdasarkan
PERKERJAAN NAMA ALAMAT/TELEPON NO/TANGGAL NILAI (Rp) PELAKSANAAN KONTRAK BA SERAH
PEKERJAAN TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7 Penyusunan Masterplan Bandar Udara Tata Lingkungan Mamuju Pemerintah Provinsi Sulawesi Jl.Thahir Husain 553/085.5/SP/IV/DISHUBK 719.800.000 Melaksanakan 29 Okt. 2010 29 Okt. 2010
Sumarorong Kabupaten Mamasa Barat Din. Perhubungan No.18 Mamuju 91511 OMINFO - Tgl. 30 April Sendiri
Komunikasi & Informatika 2010

34 Manajemen Konstruksi Bangunan Bandara Manajemen Kab. Paser Dinas Perhubungan Komunikasi Jl.D.I.Panjaitan Tana 553/004/MK.BBSD/DISHU 1.020.745.000 Melaksanakan 01 Feb. 2016 01 Feb. 2016
Sisi Darat (Multy Years 5 Tahun) Konstruksi dan Informatika Kab. Paser Paser BKOMINFO - Tgl. 21 Mei Sendiri
2012

55 Pengawasan Pengembangan dan Pengawasan/ Tambolaka Kementerian Perhubungan Jl. Bandara Kota 987/KU.003/TBL-1112 - 173.250.000 Melaksanakan 21 Des. 2012 21 Des. 2012
Pembangunan Gedung Terminal Transportasi Bandar Udara Tambolaka Tambolaka 87254 Tgl. 22 November 2012 Sendiri
Penumpang Bandar Udara Tambolaka

61 Penyusunan Rancangan Teknik Terinci Prasarana Kab. Poso Dishubkominfo Pemerintah Jl. Pulau Seram 03/KONT- 696.000.000 Melaksanakan 16 Sep. 2013 16 Sep.2013
(RTT) Bangunan Terminal dan Fasilitas Transportasi Kabupaten Poso No.15 Poso 94619 DISHUBKOMINFO/IV/201 Sendiri
Penunjang Bandar Udara Kasiguncu Poso 3 - Tgl. 15 April 2013

93 Pekerjaan Pembuatan RTT Sisi Udara dan Transportasi Halmahera Kementerian Perhubungan Jl. Bandar Udara KU.003/027/PPK/GMMO/ 1.222.729.200 Melaksanakan 15 Des. 2014 15 Des. 2014
Sisi Darat Volume 1 Paket Utara Bandar Udara Gamar Malamo Gamarmalamo Desa 2014 - Tgl. 20 Mei 2014 Sendiri
Galela Dokulamo
Halmahera Utara

101 Pembuatan Tinjau Ulang Master Plan Bandar Transportasi Bengkulu Kementerian Perhubungan Jl. Raya Padang 3782/PPTU/VII/PL-14 - 743.500.000 Melaksanakan 07 Des. 2014 07 Des. 2014
Udara Fatmawati - Soekarno - Bengkulu Bandar Udara Fatmawati Padang Kemiling, Tgl. 11 Juli 2014 Sendiri
Soekarno-Bengkulu Bengkulu

116 Pengawasan Lanjutan Pengembangan Pengawasan/Trans Bener Meriah Kementerian Perhubungan Jl.Pante Raya KU.003/865/VI/PHB- 2.809.928.000 Melaksanakan 31 Des. 2015 31 Des. 2015
Fasilitas Sisi Udara, Pelapisan Runway, portasi UPBU Rembele - Takengon - Sp.Tiga RBL/2015 - Tgl. 12 Juni Sendiri
Taxiway dan Apron Existing Bandara Redelong,Bener 2015
Rembele - Takengon Meriah
 K. Data Pekerjaan Sedang Dilaksanakan
Tanggal Selesai
BIDANG/SUB PEMBERI TUGAS/ PENGGUNA JASA
NILAI Menurut
NO NAMA PEKERJAAN BIDANG LOKASI
NO/TANGGAL (Rp) BA SERAH
PEKERJAAN NAMA KONTRAK
KONTRAK TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TIDAK ADA
1 PEKERJAAAN

L. Sisa Kemampuan Nyata

1. Kekayaan Bersih (KB) = Rp. 1.245.755.100

2. Modal Kerja (MK) = fl . KB
= 0.6 x Rp. 1.245.755.100
= Rp. 747.453.060
3. Kemampuan Nyata (KN) = fp . MK
= 7 x Rp. 747.453.060
= Rp. 5.232.171.420
4. Sisa Kemampuan Nyata (SKN) = KN – Σ nilai paket pekerjaan yang sedang
dilaksanakan
= (Rp. 5.232.171.420) - (0)
= Rp. 5.232.171.420
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Jakarta, 8 April 2019

PT. Bennanta Jasindo

Eko Yunianto, ST.

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
MINAT MENGIKUTI PEKERJAAN JASA KONSULTASI

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Yunianto, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. Bennanta Jasindo
atas nama
Alamat Kantor : JL. Raya Pasar Minggu No. 50 Kalibata, Pancoran
Jakarta Selatan
No.Telepon/Fax : 021 - 7981028
Email : bennanta@yahoo.co.id

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah kami mengetahui pengadaan
yang dilaksanakan oleh “Pokja 1” Maka dengan ini kami menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket ‘”Pekerjaan Pembuatan RTT Udara dan Sisi Darat’’

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 8 April 2019

Yang membuat pernyataan,
PT. Bennanta Jasindo

Eko Yunianto, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN KEGIATAN
USAHANNYA TIDAK SEDANG DI HENTIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eko Yunianto, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. Bennanta Jasindo
Dan atas nama
Alamat Kantor : JL. Raya Pasar Minggu No. 50 Kalibata, Pancoran
Jakarta Selatan
No.Telepon/Fax : 021 - 7981028
Email : bennanta@yahoo.co.id

Menyatakan bahwa Saya dan Pengurus yang duduk di Management PT. Bennanta Jasindo
Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit dan Kegiatan Usahanya Tidak Sedang Di
Hentikan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 8 April 2019

Yang membuat pernyataan
PT. Bennanta Jasindo

Eko Yunianto, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIKENAKAN SANKSI DAFTAR HITAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eko Yunianto, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. Bennanta Jasindo
Dan atas nama
Alamat Kantor : JL. Raya Pasar Minggu No. 50 Kalibata, Pancoran
Jakarta Selatan
No.Telepon/Fax : 021 - 7981028
Email : bennanta@yahoo.co,id

Menyatakan bahwa saya dan Pengurus yang duduk di Management PT. Bennanta Jasindo
Tidak Sedang Dikenakan Sanksi Daftar Hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 8 April 2019

Yang membuat pernyataan
PT. Bennanta Jasindo

Eko Yunianto, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM SANKSI PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eko Yunianto, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. Bennanta Jasindo
Dan atas nama
Alamat Kantor : JL. Raya Pasar Minggu No. 50 Kalibata, Pancoran
Jakarta Selatan
No.Telepon/Fax : 021-7981028
Email : bennanta@yahoo.co.id

Menyatakan bahwa saya bertindak dan atas nama PT. Bennata Jasindo menyatakan bahwa
perusahaan kami tidak dalam menjalani Sanksi Pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 8 April 2019

Yang membuat pernyataan
PT. Bennanta Jasindo

Eko Yunianto, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN DAN PENGURUS BUKAN PEGAWAI
KEMENTERIAN/LEMBAGA/PERANGKAT DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eko Yunianto, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. Bennanta Jasindo
Dan atas nama
Alamat Kantor : JL. Raya Pasar Minggu No. 50 Kalibata, Pancoran
Jakarta Selatan
No.Telepon/Fax : 021- 7981028
Email : bennanta@yahoo.co.id

Menyatakan bahwa saya dan pengurus perusahaan atas nama PT. Bennanta Jasindo bukan
sebagai Pegawai Kementerian/ Lembaga/ Perangkat Daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 8 April 2019

Yang membuat pernyataan
PT. Bennanta Jasindo

Eko Yunianto, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eko Yunianto, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. Bennanta Jasindo
Dan atas nama
Alamat Kantor : JL. Raya Pasar Minggu No. 50 Kalibata, Pancoran
Jakarta Selatan
No.Telepon/Fax : 021- 7981028
Email : bennanta@yahoo.co.id

Menyatakan bahwa Data Kualifikasi yang diisi dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan maka direktur utama/ pimpinan perusahaan bersedia dikenakan
sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 8 April 2019

Yang membuat pernyataan
PT. Bennanta Jasindo

Eko Yunianto, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
MENJADI SYARAT KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eko Yunianto, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. Bennanta Jasindo
Dan atas nama
Alamat Kantor : JL. Raya Pasar Minggu No. 50 Kalibata, Pancoran
Jakarta Selatan
No.Telepon/Fax : 021 - 7981028
Email : bennanta@yahoo.co.id

Menyatakan bahwa Data Syarat Kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi yang
disampaikan benar dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur utama/ pimpinan perusahaan
bersedia dikenakan sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 8 April 2019

Yang membuat pernyataan
PT. Bennanta Jasindo

Eko Yunianto, ST
Direktur Utama