DOKUMEN

KUALIFIKASI

PAKET PEKERJAAN :

JASA KONSULTANSI PENYUSUNAN STUDI

PEMETAAN POTENSI PERTAMBANGAN/DEPOSIT
TAMBANG KABUPATEN KENDAL

POKJA 3 UNIT LAYANAN PENGADAAN

KABUPATEN KENDAL

TAHUN ANGGARAN 2017

 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. AB Haryono

No. Identitas : 33.7411.270868.0006

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan : PT. PRIMASETIA Engcon

atas nama

dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Penyusunan Studi Pemetaan Potensi

Pertambangan/Deposit Tambang Kabupaten Kendal Tahun Anggaran 2017 dengan ini
menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Semarang, 13 April 2017

PT. PRIMASETIA Engcon

Ir. AB HARYONO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK, TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK BANGKRUT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN
DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. AB HARYONO
Alamat : Jl. Bengawan G-100 Pudak Payung Semarang

Selaku Direktur/Penanggung Jawab

Perusahaan : PT. PRIMASETIA Engcon
Alamat : Jl. Bengawan G-100 Pudak Payung Semarang
Telepon/Fax. : (024) 70788209, Fax. (024) 7461168
Bidang Pekerjaan : Konsultan Perencanaan, Pengawasan, Managemen dan Studi

Menerangkan bahwa perusahaan dimaksud di atas dan Manajemennya adalah benar-benar

memiliki kinerja baik, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Surat Pernyataan ini dibuat guna memenuhi persyaratan Prakualifikasi pengadaan Jasa
Konsultansi Penyusunan Studi Pemetaan Potensi Pertambangan/Deposit Tambang
Kabupaten Kendal Tahun Anggaran 2017.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Semarang, , 13 April 2017

PT. PRIMASETIA Engcon

Ir. AB HARYONO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. AB HARYONO
Jabatan : Direktur
Bertindak
Untuk dan Atas Nama : PT. PRIMASETIA Engcon
Alamat : Jl. Bengawan G-100 Pudak Payung Semarang
Telepon/Fax. : (024) 70788209, Fax. (024) 7461168

Dengan ini saya selaku pimpinan perusahaan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
selama ini perusahaan kami memiliki kinerja baik dan semua pengurus perusahaan kami tidak
masuk dalam daftar hitam pada instansi manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Semarang, 13 April 2017

PT. PRIMASETIA Engcon

Ir. AB HARYONO
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. AB Haryono

No. Identitas : 33.7411.270868.0006

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT. PRIMASETIA Engcon

dan atas nama

Alamat : Jl. Bengawan G-100 Pudak Payung 50265 Semarang

Telepon/Fax : 085100788209, Fax. (024) 7461168

Email : pst_engcon@yahoo.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/ koperasi/kemitraan/KSO

berdasarkan Surat Akta Pendirian No. 19 tanggal 24 Agustus 2000 dan akte perubahan
terakhir perusahaan dengan No.01 tanggal 03 Juni 2010

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha) :

PT. PRIMASETIA Engcon

X2. Status : Pusat Cabang

Jl. Bengawan G-100 Pudak Payung

Alamat Kantor Pusat :
Semarang 50265

3.
No. Telepon : 085100788209

No. Fax : (024) 7461168

E-Mail : pst_engcon@yahoo.co.id

Alamat Kantor Cabang :

-
No. Telepon : -
4.
No. Fax : -
-
E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 19
b. Tanggal : 24 Agustus 2000
c. Nama Notaris : Nur Fariah Latief, SH, MM
d. Nomor Pengesahan : AHU-47053.AH.01.01.Tahun 2010
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akte
Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor : 01
b. Tanggal : 03 Juni 2010
c. Nama Notaris : Tri Isdiyanti, SH
d. Nomor Persetujuan : AHU-47053.AH.01.01.Tahun 2010
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1 AB Haryono 33.7411.270868.0006 Direktur

2 Fenty Herawati 250872/05007 Komisaris

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Jasa

Perencanaan Konstruksi : 0292200
Inspeksi Teknis

2. Masa berlaku izin usaha : 05 Juli 2016

3. Instansi pemberi izin usaha

4. Kualifikasi Usaha :
Ikatan Nasional Konsultan Indonesia
5. Klasifikasi Usaha :
: Kecil
SP 304-Perencanaan Jasa Survey pembuatan
Peta
SP 303-Perencanaan Jasa Survey Permukaan
Tanah

1. No. Surat Izin Usaha Jasa

Konstruksi Nasional 1-3374-02-008-1-11-005545 Tanggal 15 Juli
:
Perencanaan Konsultasi 2015
Spesialis

2. Masa berlaku izin usaha : 05 Juli 2018

3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Semarang

4. Kualifikasi Usaha K1
5. Klasifikasi Usaha : SP 304-Perencanaan Jasa Survey pembuatan
: Peta
: SP 303-Perencanaan Jasa Survey Permukaan
Tanah
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________

2. Masa berlaku izin : __________

3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Jl. Bengawan G-100

1 AB Haryono 33.7411.270868.0006 80 %
Pudak Payung Semarang

Pondok Sriwijaya Jl.

2 Fenty Herawati 250872/05007 Mutiara No. 40 Kota 20 %
Pekalongan

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.981.756.8.517.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun No. 517-12-01000058

:
terakhir tanggal 28 April 2016

c. Bukti Laporan bulanan (tiga Januari 2017, Tanggal Masuk 20-Feb-2017

bulan terakhir) : S-010017612/PPH2114/WPJ.10/KP.1503/2017
S-010017613/PPH25/WPJ.10/KP.1503/2017
Masa Pajak : S-010017610/PPN1111/ WPJ.10/KP.1503/2017
1) PPh Pasal 21/26 :
2) PPh Pasal 25 : Desember 2016, Tanggal Masuk 17-Jan-2017
3) PPN : S-01004762/PPH2114/WPJ.10/KP.1503/2017
S-01004763/PPH25/WPJ.10/KP.1503/2017
Masa Pajak S-01004764/PPN1111/ WPJ.10/KP.1503/2017
4) PPh Pasal 21/26 :
5) PPh Pasal 25 : November 2016, Tanggal Masuk 20-Des-2016
6) PPN : S-01115326/PPH2114/WPJ.10/KP.1503/2016
: S-01115325/PPH25/WPJ.10/KP.1503/2016
 Masa Pajak
1) PPh Pasal 21/26 :
2) PPh Pasal 25 :
3) PPN : S-01115322/PPN1111/ WPJ.10/KP.1503/2016
:
F. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

No Jenis Fasilitas/ Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Peralatan/ dan type Penyusu (%) Sekaran Status
Perlengkapan nan g Kepemil
ikan
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ruang Kantor 100 M Kantor

2 Peralatan Kantor
a. Almari Buku 4 bh Baik Olympic 2010 Baik Kantor Sendiri
b. Meja Kursi 9 set Baik Olympic 2007 Baik Kantor Sendiri
Kerja
c. Meja Kursi 1 set Baik Olympic 2007 Baik Kantor Sendiri
Meeting
d. Meja Kursi 1 set Baik Olympic 2007 Baik Kantor Sendiri
Tamu
e. Mesin Ketik 1 bh Baik Brother 1997 Baik Kantor Sendiri
f. Kalkulator 2 bh Baik Casio 2008 Baik Kantor Sendiri
g. Filling 1 bh Baik Infini 2008 Baik Kantor Sendiri
Kabinet
h. Dispencer 1 bh Baik Miyako 2010 Baik Sendiri
i. Telepon 2 bh Baik NRA, 2010, Baik Kantor Sendiri
ZTE 2008
j. Faximile 1 bh Baik Panasoni 2007 Baik Kantor Sendiri
c
k. LCD 1 bh Baik German 2006 Baik Sewa
Etrex
l. Waterpass 1 bh Baik 2010 Baik Sewa
m. Komputer 6 set Baik Acer, 2010 Baik Kantor Sendiri
Samsung
n. Printer 4 bh Baik Canon, 2008 Baik Kantor Sendiri
Epson,
Brother
o. Meja 2 bh Baik Lokal 2007 Baik Kantor Sendiri
Gambar
3 Peralatan Lapangan
a. Kamera 2 bh Baik Canon, 2011 Baik Kantor Sendiri
BenQ
b. Meteran 2 bh Baik 2010 Baik Kantor Sendiri
c. Roll meter 1 bh Baik 2010 Baik Kantor Sendiri
d. Uji Slump 1 bh Baik Baik Sendiri
e. DCP 1 bh Baik Baik Sendiri
f. Work Station 1 bh Baik 1995 Baik Sewa
g. Alat Uji 1 bh Baik 1995 Baik Sewa
Tanah
 h. Handycam 1 bh Baik 1998 Baik Sewa
i. Camera 2 bh Baik Canon 2008 Baik Kantor Sendiri
Digital
j. GPS 1 bh Baik Garmen 2008 Baik Kantor Sendiri
k. Alat Ukur 1 bh Baik 2008 Baik Sewa
Theodolit
l. Alat 1 bh Baik 2010 Baik Sewa
Laboratoriu
m
m. waterpass 1 bh Baik 2010 Baik Sewa
4 Sarana Transportasi
a. Mobil 2 bh Baik Mercede 2005 Baik Kantor Sendiri
s
b. Kendaraan 2 bh Baik Honda 2010, Baik Kantor Sendiri
2005
G. Data Personil

1. TENAGA AHLI

JABATAN
TMPT/TGL PENGALAMAN SERTIFIKAT DAN
NO NAMA PENDIDIKAN DALAM PROFESI/KEAHLIAN KETERANGAN
LAHIR KERJA IJAZAH
PROYEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9

No. Ijasah : 21895/PM-

HY/88/TS-ST/45-18
Pati, 4 Oktober Sarjana Teknik Sipil Ahli Madya Jalan dan
1 Ir.Edy Widarsono
1962 UGM 1988
Team Leader 24
Jembatan
No. SKA : Tetap
3300/0011/HPJI/SKA/
X/(P2 2011)

Klaten, 09 S1 Teknik Sipil UII Tenaga Ahli Ahli Madya Teknik

2 Ir Sidodadi 27 No. Ijazah : 000460/ID Tetap
Maret 1959 1988 Sipil Jalan dan Jembatan

S1 Teknik Sipil
Semarang , 12 Ahli muda Pengawas
3 Lestijono, st. UNISULA Team Laader 21 No. Ijasah : 93.506875 Tetap
April 1962 Jalan dan jembatan
Semarang, 1994

Ahli
Demak, 4 S1 Teknik Sipil Ahli Teknik Jembatan Ijasah S1 No.
4 Ir. Ali Taufik Perencanaan 21 Tetap
Februari 1963 Unisula Semarang Madya 0293027/SA/0085
Jembatan
 No. Ijasah :
S1 Teknik Sipil 02.98/44/50/0284
Gentur Kebumen, 8 Ahli Estimator Ahli Madya Teknik
5 UNISSULA 16 No. SKA : Tetap
Januwardoyo, ST Januari 1974 Engineer Jalan dan Jembatan
Semarang, 1998 3300/0011/VII/HPJI/S
KA/I/2010

S1 Teknik Sipil
Ir. Moch. Soebroto, Universitas
Semarang, 21 Ahli Madya Teknik No. Ijasah : 316
6 MM Diponegoro, Tahun Team Leader 20 Tetap
Desember 1951 Jalan dan Jembatan No. SKA : 0015949
1976

S 1 Teknik Sipil
DWI GUNTORO Kudus, 7 Mei
USM, Semarang, Ahli Madya Teknik No. Ijasah : 0041/1.TS
7 S, ST, MT 1976 Team LEader 10 Tetap
1994 Jalan No. SKA : 0295250

S 1 Menejemen
Informatika STMIK
SEPTIA LUTFI, Pekalongan, 3 Tenaga ahli No. Ijasah(S2) : 013691
8 Semarang & S2 18 Ahli Sistem Informatika Tetap
S.KOM, M.KOM September 1974 Informatika
Informatika UDINUS
Semarang

S 1 Teknik No. Ijasah: 168 T1

RUDI KURNIADI, Semarang,1 Tenaga ahli
9 Informatika 20 Ahli Sistem Informatika 1995 Tetap
S.Kom September 1969 Informatika
 Wonogiri, 9 S 1 Teknik Geodesi No. Ijasah : 22735/PM-
Ir. GATOT Tenaga Ahli
10 Maret 1969 UGM, Yogyakarta, 26 Ahli Geodesi Utama HY/TGD-ST/69-44 Tetap
SURITNO GEodesi
1997 No. SKA : 0045168

11 Herlin 14 Januari S 1 Teknik Ahli 15 Ahli Lingkungan No Ijazah :00714 Tidak Tetap
Widiastuti BP, 1974 Lingkungan Univ Lingkungan Muda No SKA : 0061185
ST Sahid 1999

12 Yudith Irma Kendal, 14 S 1 Teknik Ahli 9 Ahli Perencanaan No Ijazah : Tidak Tetap
Maritajati, St Maret 1983 Perencanaan Planologi Wilayah dan Kota 12.06/12SA/1361
Wilayah dan Kota Madya No SKA : 0055554
UNISSULA 2006

13 Ir. Loekman Surakarta, 03 S1 Teknik Arsitektur Ahli 25 Ahli Arsitak dan No. Ijasah : Tidak Tetap
Mohamadi Juli 1956 Universitas Arsitektur Perancang Wilayah 1543/kep
Diponegoro, Tahun
1984 dan S2 In dan Kota Madya D1KC1/IJLN/96
Urban Planning and No. SKA :
Housing 1.2.201.2.027.11.10
Develpoment Asian 20858
Institute Technology
1994

2. TENAGA PENDUKUNG
 S1 Teknik Sipil
No. Ijasah :
Boyolali, 25 Tunas Ahli Madya Teknik
1 Rahmat, ST Inpector 15 I.2013.1279 A Tidak Tetep
Maret 1977 Pembangunan Jalan dan Jembatan
No. SKA :
Surakarta

Indro Prasetyo Demak, 21 No. Ijasah :

2
Wibowo Desember 1982 S1 Teknik Sipil Inpector 8 Ahli Pengawas Jalan Tetep
10067/ST.PE

S1 Teknik Sipil
Ijasah S1 No.-
Semarang, 15 Institut Teknologi Ahli Madya Teknik
3 Sunaryo, ST Surveyor 19 Sertifikat No. : Tetap
Juni 1968 Pembangunan Jalan dan Jembatan
00015673
Surabaya

Sarjana Teknik
Ir. Rumondang Tegal, 25 Sipil Universitas Ijasah S1
4 Surveyor 18 Ahli jalan madya Tetap
Hutagalung Oktober 1953 Sumatera Utara, No:109059/ST/1756
1985

Universitas
Muhamad Kudus, 4 No. Ijasah : 10241
5 Diponegoro Surveyor 12 Ahli Muda Teknik Spil
Uristumuha,ST Desember 1977 No. SKA : 00061981
( UNDIP ) 2003

Salatiga,12 Mei Ijasah S1 No:209/UIII-

6 Satriyo Untoro S 1 Teknik Sipil Drafter 8 Ahli Pengawas Jalan
1979 SI/V/TSP/19948/05
 Kudus,7 No. Ijasah :
7 Lilik Haryanto S 1 Teknik Sipil Drafter 8 Ahli Pengawas Gedung
Februari 1983 07.05.0092

Semarang, 10 No. Ijasah : DN-03

8 Aeng Adi Saputra SMK Sekretaris 4 Administrasi Tetap
April 1993 MK 0152688

H. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama / Sejenis Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir
J. Data Pengalaman Perusahaan Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
K. Data Pekerjaan yang Sedang Berjalan

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Kontrak Progres Terakhir
Komitmen
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Alamat / No.
Nama No. / Tanggal Nilai ( rencana ) Kerja
Telepon
% (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Semarang,13 April 2017

PT. PRIMASETIA Engcon

Ir. AB Haryono
Direktur