KLTTIPAN dan dafirr $r.

12 puturat
Mcnleri P€ndiditrn alan KcbudoyNln
Renutrli* ln(lonesie-
No. :9iFei,Ij./9). Jaknrl:L 24 Jurli 199],
Lgrnp. r | (s5trl)

MERTERI IfI{DIDIXAN f'AI.I'(EAUDAYAAN

REfUBLIK INIX}NES'A

Mernbscr d-s.b.
Mcnimbsrrg d.r-b.
Mcngln$t d.f.b.

MI'MIJTT'SKdN
Mercarpisn
Sdrbma baliw, y{n! ltantRnya terscbut (lahrt rltflnr l{n!!iriu sUr:tt kcpnlusaD iri|Ilcnllliki
Uazah lersehut dahm flran8 lV dnn V yi [ flrc F n(tU B idanya F(n8(tolturn pcml-
lik ii0rih negcri tersehut thd, ruarp vJ {lnltdr tarlxmlrir.
Xcdue PaIil&ien lermak$ud pada hat '-Pcrtonrr" hnnyi hrh*u dalam rrngkn psngllnlkrltn
dan pcnyes 0ian lfp{n8knlan s{.hr8ni peFnex; nr,gLri (itril.
Xctiga Kepulussn iri nlolni herl.ku Indn tnngtnl dik,..hrnrk:i nyr iinhh tcrschrt porti hil

Kicmpdt Gel6. ysng dapat dibrnr.k0n unt0k dilumkrr laldr grln, ynn* ditlcriklm olch Leu-
'baga yarg
bc.iangkuldn :

Krltun. Scgila $susnr akrn ditinja k(tnbllli iikl k r(lxp$t kcrnlnhxn {lntrnr n(ncliprh
ini-

lvlcnterr Pcnrlirlikln rkn K(b davir n

,,.siE IIAT .'!]iIDffiAL PIi,IDIDIIiAIi TL\C4T
$IIRF,TA}ITS
:=nit rllt($ri
i:t;iSllal
lll{nr q'AJATSEARA
]43A27

Kc|adr Yth.
s.rt. lpg4t9,D-.91Rs4.......... .
I.r

SALINAN : Sur.t Kcputussn Menrcri

Pendidikan dan Kebudryaso
R€publik In(lon€sia

No. 327 /Per..Ij/sI

L:n)p. i I (snt ) !xk,tt.- % IEIi 1991

MENTERI PEND1DTKAN DAN KEBUDAYAAN

RF;PUBI,IK INDONESTA

Hasil peneliliar Panitia Telap Penilaian ljrzah Pen!l(likln Tirggi Lu:ir Ncg('ri. l)cp.r-
teircn Pcfldidikalr dnn Kcbud yarn ryq : 9?84/90
Codc: 9656 /Ix-9o /vl-9l/ Ind

Tangrpl i 22 Juri 1991

tcnlallg penihiaD ij:rzrh drri

Sdr.

Menimbeng bnhwlt dlla r{ngka pcngangk,tlarr rcbagripcgaw ircscri. pcrlr rrrcnctullkrn pcnillia
iiarrh tersebul di alas r

Mcngingat :t- Undang-undang Nornor I'fuhun lq89

tentrrg Sistcrl Pendi(iikarr Nrsional
b. Pcraturao Pcmcrintrlr :

l. Nonlor l2 tahun li)67 tcfltang I'crriuno (;rii Pcgirwni SiIil l9a'8 I

2. Nomor 3 tnhun 1980 trntnns I'cn&rngkiltan (i'JlaDr Prngk.tt I'eglw i Ncg!'ri Sit);].
3. Nomor 30 tahLrn lq90 fcntang Pcrdi(]itl1n l'inggi

c. Surat Kcpuiusan Menturi I'cndidikdr d6n Kchlldayaan :

l. Nonor. 022 2b/O/ I t)80 la0ggxl Il Scpltnrbc. le80
l. Nonroi.0l22c/O/1980 tanggal llScplcrlhrr l()lt{)
3. Nomor- 009/U/1981 tanglpl 14 Januilri IqSl
4. Nomor. 2l l/U/l9li2 itnssal 2r) Juni l()81
5. Nonrcr. 014-7/U/ 1985 tnnsgal 2t) Juli 1985

MEMUTUSKAN
M€detapkrn
Pcrtrmr Bnhwr yatu irnrrny| tcrscbut dnlrnr d.lftrr laDrpirirn srmt kct)lrtu$n ini, nrcnilikr
ijizrh lcrscbul dxlnn rLrroB lV clan V ylng nun&ndung rrhrya Iergclah rn t)c-
nrilik jjrzah ncgcri tcrsebut prdr rurng VI drftnr tcrh tir i
Kedur I'eniliirn lrnrraksu(l pida hdl "Pc.litnll' hanyn Mrlrku xllllr rnngk l)cn8nngkrtnn
sebaasi pesawii Dcscri ;
KetiSs Kcp!lusrn ini niulai brrlaku pad tauggal dikeluark0nnyll ijrTah lcrsebut li.rLl hal

Keempat Celir yarg dlrpal dibcn.rrkan u'rt k di$n?kan irliih selar ylng dibcriknn olch Lcni-
ba&1 yang bcrsrngkutan i
Kelima Scgaln sesurtu akan ditxrjau kembali jika terdapnt kcsalahan d{linr lXnetNprn ini.
n. M€nteri Pendidikan dan Kebudayaan
AT JENDERAL PENDIDIKAN TINGCI
o SEKRETARIS
 E
(,
5 _zO
eb
"o
H
-d
'-- tn ;cE
z i5 FS
A
=ai,r
!urv
(r
66) $ ;our
5>
ao;
v6 Iqi
z!:
< L--
opj
I ffi,_Th
;r
-; s :f iS i 1",
g:
2; !E
o
rl -,.\
6 jj:,
e
o .r - -..i;',lr';
z
g

ll E
!
zF
E ,2
z
f o€
F ;,q
:l- a
Lt
:gF 6
B
kq s 5a s
D-
(/jN

z ! B
{6 tt)
a
d-f I
E
H he
= z E
J L'
hlpd

E
z *
z
E

2- tx
 r'$ o
OJ

{
$$ \ +
c

o
c -Ri i-$g, i\
E$'$ spsE.\F\\

t@
F
O
Ei{$;s;
= **$, $ iE
o $ii :d
t' {NiJ ic
*l
J{-
.i; q.
-+\

% .
 E
;
EE b
t
f r . F.
ltr- a-o
F'F
GF 6
n'l$ klf, EE FE
te,r
tF H,fi; trEE,
tE FE Ef :N F
E.EER 1*,F E'F
ExE
fg lEE r"E E*'trr
tr F"E E V,E
tr H# tr..B E fE Ef
,',Fffi
Fr F F.#
EF
b.(F
* FF TDtr
b' lrr 1&
& b,'
't4
 aa9
492 x<
/, zo
€ &za7
t4
2z
.L
#(E <z
z11!
<o
!r<
o : OJ:

a-i <i^v zn1

: ,!:
(Ei 56 :-i =ci
Eqi Ou
:
:.-:
6:
!t
6la o
(E!i tF# .ri oi
zo
-z< q]
F
33 a4 z
E*i <=
TUF
4:Z @ ',"9 (,2
E "?i 3 '6 o r{

6Ri !<,s
F5i J e4
-trl

aQ: F(f
d
4
=.)aoz ,z
iE H; d.zL=
_?s g i
.(E: I
r-E 43dZ
*tr6: J
. J(f
o
Gz <d.- c(] z
? Hiis (f-
Z.7u' 1i F :E
tJ'j -z €
ao o
_tE 4t'' .* :)
F X)z
- *'1 I zo-=ro6
rd
o .<
:
,F -:rE= --Ll<7
zzt----
\Z
dz z =
F
G Yafr1 zd ;a l
*H('a
a=z <
qr< o
zo
a 9rzLE
q)A<
=Z
A
J -Et

<?z- ;P
o
?-l':f
E a--z-, z-z o
z
P
 E
.'
-t
!t tf (D (o ro (o (9 (D (D (o (o t (o rt at (t c g) oo
g
a (l
E
-t
#ga
idr
l>l'l
.o@:

E SF
:oc.i
B
E
3E +s
o-.9
d E o-:
A : Cf c
$ 5> gt-;i
d r! .9
aF
:c
l.:
g 6! -b

Jo- ;;I;E
j E'! rE- 'E
g
c

E s +-! i;$ g g I
H
E Fis se5:sEISEs g s* iEF i ,a; *
E €6
+
E E
: !i
:+ t#igEE
E;t;Ji i:ES
i:;: !."
'.rF F Er r*l5E;;.,'r'FeE :=
3E
g
e
J

3jx
Egifti i 'Fe.i
.*YG
;s *r *Ft € El €iEEf;f
E EEi E gi.;j FEi€ E sF!; E e
g TE sE3
"i,=gg E*'F*E!
=l -Ef nl F 5 5 E $ F ! 5 E i $ 5 F E E # ;
"1 Fc{ r N(r' "l . .ci;..ir;
F N rt * ro (o N aa <'r F F F r
i-'::::: l:1::-li::::'-.\ ..:a:.,::-.-:it:1,-.,1' :1:l la'

z
bA o
(rg I
Efi
<! &B
dL FE
rd llt z4 f;.1
EE
pc 27.i. 3
ZE
>z U qv u,

6H
u6 4 U
-.
3u8$
o.a<<
3FI Z A EESgE
EE 9 F t.,,E"*
EH.E
gtr 5 h $
b
FF. ' E f ?
r
J
€EEE;
rEFEE
i'i E E

xH * Y t E HI a r t
s: *E E:" E!EEH;
g;'E
uE E E H
3

E
:E6H€
FE E ,H €EEH'
8- 5,, s
., gr
6t 2 sFnz
>x
s !5:l
*29
EE <. are\d
2( zE
lo 9:
B;
E3
L:T
ffi
p
Io
E

i d
F
o
F
I'o
o. .g
.9
€.e
.9 I a
i"b6
rg E
U r
:
! E.=
Fc
I
4
*:
:i;!
a -E ; v€ ;- :s
: Eg € f;:
g * eF .i c?
f g .- 1
i r .:
5? = iE-
o
U €
E r8- l's ,-EE.!i
^
tg;: {! 'z€ a

p e g *Fdsg 5_>r -*
3q !s 3- €*-'-,-:
(, s;;
q i:.;F
- 6 € 3 9*
E ts
6
'fr-z> 6!. ,^ ^JPE-^A-elE
tEl ;5' 5qE*2!.
n3€E ; E :{EE !$ fi:
!rF i-,x:r<E:55.:F
5i gdr- I
*Y
:i
; ! EiEi I!* i; E:!;:; jg;:;*
rE E: q€ € ;i-€t ;-E3-E-E {:s:h - |" !aoo
se
eE,e E !€ Ei E F::.:

;;!i;lg;i"t E; s;;E;f i;;;

@N 6 6 cj ; + ri G ri.r. o c - ai
z ^i.i
 ' PROPINSI }AWJ\ B N
KnBUpATIifrNDIifiAyU
!karks 3?,t2r3.160:17osr
l$m , MochrNdBlodr!.
T.np.ngt LlhL : p[Bdrd. t5.or, s?I
Jenbriahnri :Lrr,brl

&tru

rd,;c;3BMi;;G;tr

,. ri{l . .,;;.
ili'",li \)- -.,

1
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORA'' JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAWA BAMT II
MNTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA INDMMAYU

NPWe:,i,7,,fr,o 7,, 1,7,r, J,<(,r7,,o,0O,

UNTUKWAJTB PAJAK

TANDA |FJ4MA INI MERUPAKAN EUKT] ' .

PENER|MAAN YANC SAH SEPAN.]ANC SPT
TEIAH D]fER]MA LENGEAP
 LA\TPIR.\Ni-A

A SPT TAHI]NAN
PAJAJ< PENGHASILAN PASAI 21

\W
j'Jtliil!}\i;*x?
PENGHASILAN DAN PENGHITUNCAN PPh PASAI-2I PEGAWAI
TETAP ATAT] PENf,RIMA PENSIUN ATAt]
TTINJANGAN I{ARI TUA /TABUNCAN HARI
TUA CTH'T) / JAMINAN HARI T1]A (JHT)
FORTITiLIR

t72t - At
TAHTI T n\'IM
lz Lolr lz I

l+l:lrl lo lo lol
PT VIIR I.OK A SFJATI
I-!]I]IND DI PANJ IIAN
.II- NO.23 NDRAMAYI]
VOCA\{AD SIRODZ
b L:] l, lol'l lrlzlrlLrl lrl:lrl lololol
Rlok Psdowo RT.22l05 kljaiibumg Beu laliba.eg - lndEna,o

il** D-,-*"^ D tr,,-.,.. D.^,...".,,"

0
s54.n0

?25 000
0

r$ 480 000

150.500

n .'.NaKUh\c turoNc(:,a,
0
Y,scENldturod,a.x,
-,
E uN
" 'Drc$MRrrvhuhNtun
tf b oEUmNc \DneN
lndrmayu.22 lehtuei 20 I l
EPNoorcL.{s
uNThriifti
\:eJ rNqr( YU
nrd{
I I
SPT TAHUNAN
E 1770 SS
E DEPARTEMEN KEUANGAN RI
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEIIIBERI XERJA DAN
2012
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA KECUALI BUNGA BANK
DAN/AIATJ BI'NGA KOPERASI 3-
' I ISP.PEMBETULAN xE

! r*oro* c,Lr"e^r verc sesuar

t, 35 789 0gO,-
2,-\ 175. ooo,

PERNYAIAAN

hmplEnnF rdhh bnfi,bnqlcp, Fk

' Q 3. " iLO t 3

,JForocopyFomuinrT2lAr&uiT2rA2Mlbdramplran*baoaLsaiukeer€nyanqlidakremrsahkandaisPrlTT0ss

dLs ,:lef!.n anlka ban'€knJ€ mea[uiran psbelLl.n jk,

/-rarib Pajak men)'ampaikan P€mbelr.l SFT Jikr v/.1'b Falak
a koi:r sFT Penrbel[le lhr SPT TA}IUNAN
1770 SS
r lii4ib Par.d uatb msqs dan nrertampaibn sFr T.fsan
delqar bennr lerakap.le.s dan m$end.r qan,nj€
FI,l,l-l
! liL'atb P.lal{ \rajb mel:frpilkin
tr*'4fr*"..
1721A2 *braar s!i! [€sailar /.rq ldak re+isahr.rr dan

r \v.lb Pqrk yanq dap.r n,€rqgur:*an r.nnLln n, adalah u1]l ulri]] l1tllt B 11j] utllrl
taiib Pa.l, O€a Pibad y.iq tdak eahukan peks!&r
betras baik k Fian saasla n
penoh.sian haf'?a dar s.tLr perber
2 W *,tftTtll
parqhailan a nn\€ ke.ulib!nl. b.r.l,lrirarau
'nsnprir:
t,FT5Ff.[5FT5t
. \tarb PaFk rdus narsambr s.ndn tomrll'r SPT Tdhunal [umR],ERs']dR
d.n iEi/.n|a'krrrya rarr{r anbar 3 bdan selerr khun

. A,p.bl. sPT rrhlEi ldak dsmF€ikan da:m Fiska rrkru

arau dalan balas $akl! pelp.niar]!]an
+r. , :nr'' E"r.i

.'d dd ol, q. iri1

o.. nd i,aa Dr -r\:ot
J.-, aa
',,o- sinya [n:i beru se]ilsa
dapar mef,imbulkn ketr! nn F.d. Pendaparan rcqJa dapar
1' D' o ',, ,r1r r'n,1. 5tu
,rh
deaqni denriac Anda dzlm
r.m|r r 1r21 A1 arau f.mLLii 1721 l' 'Ff.4'.^r'r'-"
'*rdab+*k-rdF,!.-q,as
selLnlh hrna
dmi k sesla d€nsan k.te.ban p€Mddnq-undanqan
':ns
[erdaraan bemoior kebLo sarah
deiosro l.blngandai ar an